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내 분 비 질 환 응급

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내 분 비 질 환 응급


【 당뇨병성 혼수 】

① 당뇨병성 케톤산혈증에 의한 혼수
② 비켄톤성 고삼투압성 혼수
③ 저혈당성 혼수
④ 유산성 산혈증
⑤ 뇌졸증이나 요독증처럼 당뇨병에 합병되는 타질환으로 생기게 되는 혼수

[ 당뇨병성 케톤산혈증 ]

유발요인
① 급성 감염증
② 투여하는 인슐린 양의 부족
③ 인슐린 주사의 중단

심근경색증이나 외상을 받은 경우에도 스트레스 호르몬이 증가하여 나타날 수 있다
명백한 원인을 찾지 못하는 경우도 10∼20%
당뇨병인 줄 모르다가 혼수에 빠짐으로써 당뇨병의 진단을 받게 되는 경우도 있다

( 병태생리 )

인슐린의 절대부족 및 상대적 부족에 의하여 발생
상대적 부족이란, 급성 감염증이나 급성 심근경색증과 같은 경우이며, 스트레스 호르몬으로 불리는 코티솔, 카테콜아민, 글루카곤, 성장호르몬 등이 과다 분비되어 인슐린 절대부족과 같은 양상을 초래하는 것이다.

인슐린
; 글리코겐, 지방, 단백질의 대사에 있어 합성을 촉진
지방분해, 케톤생성, 글리코겐 분해, 당신생 등의 이화작용을 억제
일종의 동화호르몬

인슐린 부족의 경우 ;
혈중의 포도당, 지방산 및 아미노산이 증가
증가된 혈당은 혈장 삼투압의 증가를 초래
세포내액을 세포외로 빠져나가게 한다.

삼투압 이뇨에 의한 요량 증가에 따라 수분 및 전해질의 소실이 심해져 결국 순환혈액량의 감소로 저혈압, 쇽상태에 이를 수 있으며, 이는 구토로서 더욱 악화되기도 한다

지방분해의 항진으로 간에서 케톤체 생성이 항진
케톤체(3-hydroxybutyrate 및 acetoacetate)는 에너지원으로 일부 이용되지만, 생성량이 더 많으므로 혈중의 수소 이온과 더불어 축적되어 케톤산혈증을 일으키게 된다.

혈증 pH가 저하되어 과호흡(Kussmaul 과호흡), 말초혈관 확장, 심장수축기능 감소 및 세포내 포타시움의 세포외로의 유출 등의 여러 현상을 야기.
말초혈관 확장은 체온하강 및 혈압강하의 다른 원인이 되며, 포타시움의 유출은 결국 포타시움의 요배설을 증가시키게 되는 것이다.

( 진단 )

1. 증 상
; 구토, 갈증, 다뇨, 전신 쇠약감, 체중감소, 복통 등
발열, 흉통, 배뇨곤란 등 유발요인에 기인한 증상도 같이 있을 수 있다.
명확한 병력을 얻기 어려운 경우도 있다.

2. 진찰소견
호흡수 및 상태(Kussmaul 과호흡), 탈수소견, 혈압강하, 빈맥 등
의식상태는 대부분의 경우 의식은 약간 남아 있지만, 깊은 혼수 혹은 정상일 수도 있다.
감염증과 심혈관장애 증상이 있는지를 관심깊게 관찰하여야 한다.

3. 생화학적 검사
Test strip을 이용하여 혈당과 혈장 케톤 및 요 케톤을 측정함

( 치료 )

당뇨병성 케톤산혈증은 응급상황이다. 빨리 진단하고 적극적인 치료를 시작해야 한다.

1. 수액공급

; 목적은 탈수의 회복이다.
탈수가 회복되지 않으면 인슐린의 흡수도 잘 안되고 먼 조직으로의 전달도 충분치 못하게 된다.
대부분의 경우 부족한 수분의 양은 6L 정도이며, 생리식염수를 처음 1시간에 1L, 다음 2시간에 1L, 그 이후로는 8시간에 1L의 속도로 준다.
만약 처음 측정한 혈장 소디움이 150mEq/L이상이거나 치료 도중 155mEq/L이상으로 오르게 되면 1/2 생리식염수를 사용하여야 한다.

2. 인슐린

인슐린 공급방법
a. 지속정맥주입방법 ; 펌프를 사용하여야 하고 계속적인 환자관찰을 요하기 때문에 일반병원에서 사용하는 데 문제점이 있다.
b. 근육주사법 ; 처음에 속효성 인슐린을 10단위 정맥주사하고, 10단위는 상박삼각근에 근주한 뒤, 혈당이 250mg/dl가 될 때까지 매 시간마다 6단위를 근주하는 방법이다.

3. 포타시움 보충

포타시움부족은 케톤산혈증 중 가장 위험하고 때로는 사망까지 초래할 수 있다.

치료 시작시에는 농축으로 인해 혈중 포타시움치가 높은 수도 있으나, 인슐린과 수액공급의 효과가 나타나기 시작하면 포타시움치는 급속히 떨어지게 된다.

케톤산혈증 때 인슐린의 부족으로 세포막의 기능이 악화되어 있을 때 세포내 포타시움은 밖으로 유출되고 탈수와 함께 포타시움도 체외로 유실되어 혈장치와는 관계없이 체내의 총포타시움은 대단히 결핍되어 있다.
인슐린요법의 시작과 동시에 포타시움을 공급하여 결손을 보충하고, 혈장 포타시움을 정상으로 유지하는 것이 절대적으로 필요하다.

4. Bicarbonate의 보충

당뇨병성 케톤산혈증의 산혈증치료
인슐린 치료로 과다한 케톤생성을 억제하고, 케톤체이용을 증가시켜 내인성 알칼리가 증가됨으로써 해소될 수 있다.
Bicarbonate 보충은 심한 산혈증으로 심근수축력의 감소, 말초혈관 확장, 중추신경계와 호흡억제 및 인슐린 저항성 등이 올 수 있는 것을 막기 위한 일시적인 조치이다.

5. 기 타

(1) 의식이 없는 경우 필요하면 기도유지 및 산소공급을 해준다.
(2) 쇽, 허혈성심질환 또는 만성신질환이 있을 때 중심정맥압을 관찰하면서 이에 따라 수액공급을 해준다.
(3) 필요에 따라 중심정맥압 측정, 요관삽관, 심전도 monitoring, nasogastric tube, 기도유지 등을 해준다.
(4) 유발인자를 찾고, 감염이 의심되면 세균배양검사 후 광범위 항생제를 사용한다.
(5) 고령이거나, 무의식이거나, 혈장삼투압이 매우 높거나(>380mOsm) 또는 혈전색전증의 위험인자가 있으면 헤파린(5,000단위, 매 8시간마다 피하주사) 사용을 고려한다.
(6) 혈당이 250mg/dl 이하이고, 탈수증상이 남아 있으면 생리식염수 주입을 계속한다.
(7) 산혈증이 매우 심한 경우(pH<7.0), 인산을 보충한다(7∼10mEq/hr).

검 사

(1) 혈당(정맥혈), 혈장 전해질은 치료시작 후 2시간과 5시간 후에 측정. 그 후에는 필요에 따라 시행한다.
(2) BUN, creatinine 및 혈장삼투압은 치료시작 5시간 후에 측정. 필요에 따라 반복한다.
(3) 혈당은 그 자리에서 Reflectance meter를 이용하여 매 시간마다 측정한다.
(4) 혈압과 맥박은 매 30분마다, 체온은 매 2시간마다 측정한다.
(5) 동맥혈 가스분석은 pH가 7.0이 될 때까지는 bicarbonate 주입 후 20분 뒤에 반복 측정. 그 후에는 필요에 따라 시행한다.

( 문제점 및 치료의 합병증 )

혈당이 혈중 케톤보다 빨리 떨어지므로 혈당이 정상화되었다고 해서 절대로 인슐린을 중지하면 안되며, 포도당을 주면서 인슐린을 계속 주어야 한다.

산혈증으로부터의 회복의 지표는 동맥혈 pH가 증가하고 bicarbonate가 올라가며, 증가되었던 anion gap이 정상화되는 것이다. 소변이나 혈중의 케톤이 아니다.

당뇨병성 케톤산혈증의 사망은 케톤산혈증 보다 치료하면서 병발된 합병증이 더 많다.
주사망요인 ; 심근경색증, 감염 특히 폐염

입원 당시 저혈압, 고질소혈증, 깊은 혼수 및 병발질환이 있으면 예후가 안 좋다.


[ 비케톤성 고삼투압성 혼수 ]

확인 사항, 응급검사 및 응급처치는 당뇨병성 케톤산혈증과 같다.
특징 ; 심한 탈수, 심한 고혈당 및 고삼투압, 케톤혈증이나 산혈증이 경하거나 없다.

당뇨병성 케톤산혈증은 인슐린 의존형의 젊은 환자에서 많이 볼 수 있고,
비케톤성 고삼투압성 혼수는 비교적 고령의 인슐린 비의존형 당뇨병환자에서 많이 나타난다.
사망률은 30∼50%
혈당이 600mg/dl 이상, 혈장 삼투압이 350mOsm/l 이상을 진단기준으로 하고 있다.

( 유발요인 )

① 당뇨병환자가 만성 신질환, 심질환, 고혈압, 뇌졸증후유증 등의 만성 질환을 합병 또는 병발하고 있을 때,
② 당뇨병을 악화시킬 수 있는 약제, 즉 스테로이드나 이뇨제, phenytoin 등을 사용하는 경우
③ 급성 감염이나 급성 심혈관장애, 수술 등으로 당뇨병이 급속히 악화될 경우
④ 원인 모르게 오는 수도 있다.

( 진단 )

케톤혈증이 없기 때문에 혼수에 빠지기 수일에서 수주에 걸쳐 쇠약, 다뇨, 갈증이 있는 것이 보통이다.
의식의 악화로 수분 섭취가 부족해지면 전신탈수증상, 혼수, 저혈압 그리고 뇌 탈수에 의한 신경증상인 편측부전마비, 실어, 실맹, 추체로징후, 뇌막자극증상이 나타날 수 있다.
경련발작이 오면 예후가 불량하다.

검사소견 ; 혈당은 1,000∼2,000mg/dl로 증가, 혈장삼투압은 350mOsm/l 이상으로 증가.
혈장삼투압을 구하는 공식 ; 혈장삼투압(mOsm) = 2(Na+K)+ 혈당(mg/dl) + BUN(mg/dl)

( 치료 )
치료의 원칙은 당뇨병성 케톤산혈증과 거의 동일한데 다른 점은 다음과 같다.

1. 수액공급
적극적인 수액공급이 필요(10리터 내외)
처음 2시간에 2L, 다음부터는 2시간마다 1L의 속도를 주는데 처음 2∼3L는 생리식염수로 주고 다음부터는 1/2생리식염수를 주며 혈당이 250mg/dl 이하면 5%포도당으로 바꾼다.

2. 인슐린
혈당이 250mg/dl 이하로 떨어질 때까지는 당뇨병성 케톤산혈증과 동일하다.
그 다음에는 혈당을 관찰하면서 속효성 인슐린을 피하로 5∼6시간마다 투여하고, 며칠 후에 중간형 인슐린으로 바꿀 수 있게 된다.

3. 포타시움
부족한 포타시움의 양은 당뇨병성 케톤산혈증보다 적지만 치료는 당뇨병성 케톤산혈증에 준해서 하면 된다.


[ 저혈당성 혼수 ]

저혈당은 인슐린을 사용하는 당뇨병환자에서 일어나는 가장 흔한 합병증

식사를 제 때 안 하거나 칼로리 보충이나 인슐린 양의 감소 없이 심한 운동을 하는 경우에 잘 오며, 나이가 많거나, 간이나 신장이 나쁜 경우, 경구혈당강하제, 특히 작용시간이 긴 약제를 사용하거나 과량을 복용한 경우에도 올 수 있다.

( 증상 )

Neuroglycopenia에 의한 의식장애, 혼수, 비정상적인 행동과 교감신경계의 항진에 의해 빈맥, 가슴 두근거림, 발한 등이 있다.
신경증상은 대개 회복되나 후유증이 남을 수 있으며, 저혈당이 반복되면 지각능력의 장애를 초래할 수도 있다.

진단 ; 혈당 측정으로 확인

( 치료 )

의식이 있고 삼킬 수 있을 때 ; 포도당 용액을 먹이거나 설탕이 든 음료를 마시게 한다.
의식이 없거나 혼미할 때 ; 50% 포도당 50ml를 정맥주입, 글루카곤 1mg을 근육주사. 50% 포도당을 준 뒤에는 15분 뒤에 다시 혈당을 측정하여 혈당이 200mg/dl가 되거나 의식을 회복할 때까지 반복해서 50% 포도당을 투여한다.
회복이 되더라도 다시 혼수에 빠질 위험이 있으므로 잘 관찰해야 한다.

저혈당을 교정한 후에도 의식이 좋아지지 않는 경우, 다음 사항을 확인한다.
1) 체온이 떨어지지 않도록 한다.
2) Alcohol과 cortisol을 재기 위해 채혈을 해준다.
3) 10% 포도당을 지속 주입하여 혈당을 200mg/dl정도의 경한 고혈당 상태를 유지하며 혈당의 변동이 심하지 않도록 한다.
4) 뇌부종이 의심되면 mannitol과 dexamethasone을 사용한다.
5) 뇌병변이 의심되면 뇌전산화단층촬영을 한다.


【 갑상선 위기(Thyrotoxic Crisis) 】

심한 갑상선기능항진증이 치료되어 있지 않은 상황에 발열 내지 심한 대사항진이 다시 가하여지는 경우 나타나는 순환기계 및 전신의 기능장애에 따른 응급상황.

( 유발요인 )

(1) 그레이브스병을 전처치 없이 수술할 때(14∼16시간 후), 또는 치료하지 않고 다른 수술(출산, 제왕절개 등)을 할 때
(2) 그레이브스병에 세균 또는 바이러스 등 감염병이 겹칠 때
(3) 급성 육체적 스트레스-심근경색증, 폐전색, 당뇨병성 산혈증 등이 가해질 때
(4) 그레이브스병의 131I 치료 시
(5) 항갑상선제 또는 무기옥소치료의 갑작스런 중단
(6) 무기옥소의 사용 또는 haloperidol의 사용

( 임상상 )

드물게는 무기력해 보이는 수도 있으나, 대개 대사항진의 갑상선기능항진증(특히 그레이브스병)의 일반증상들이 선행하며, 열(41℃이상 될 때도 있다)이 항상 나타난다.

대사항진이 이중적으로 가해진 상태로서 순환기계의 자율조절이 한계를 넘어서기 시작한 단계이다.

(1) 심장 및 순환기계장애 ; 빈맥, 부정맥, 울혈성 심부전 및 쇽
(2) 중추신경계의 장애 ; 흥분, 불안, 진전(tremor), 조증(mania), 섬망(delirium), 정신병(psychosis), 혼미(stupor), 혼수(coma)
(3) 복부증상 ; 복통, 설사, 구토, 황달, 간비대, 때로 급성 외과적 복부상황을 의심케 할 수 있다.
(4) 유발요인이 된 질환 또는 처치에 따른 소견이 여기에 겹칠 수 있다.

( 검사실소견 및 진단 )

(1) 갑상선기능항진증에 따라 혈중 thyroxine(T4) 및 triiodothyronine(T3)치 및 T3레진 섭취율 상승, TSH의 감소, TBII(갑상선호르몬결합억제항체) 등이 관찰.
(2) T4 및 T3치의 상승정도와 임상적 중독성은 비례하지 만은 않는다.
(3) 순환기계, 중추신경계 및 복부증상에 따른 소견들

( 처치 )

(1) Propyl thiouracil 600∼1,300mg(methimazole 30∼60mg)을 경구(또는 위관을 통하여) 투여. 이후 1일 300∼600mg을 유지 투여한다.

(2) NaI 1g을 24시간에 걸쳐 정맥주사 또는 농축 KI용액 10방울을 1일 2회 투여(호르몬의 유출을 억제하는 효과를 얻기 위하여). 보통 항갑상선제를 투여한 다음 주는 것이 관례이다.

(3) Propranolol 1∼2mg을 약 5분간에 걸쳐 천천히 정맥주사 또는 40∼80mg을 6시간마다 경구투여. 심혈관계증상의 증상개선에 도움이 된다.
심한 심부전이나 천식이 있으면 reserpine(1mg씩 6시간마다 근육주사) 또는 guanethidine 1∼2mg/kg을 1일 분할 투여한다.

(4) 50mg hydrocortisone hemisuccinate, 6시간 간격으로 정맥주사

(5) 얼음찜질 및 acetaminophen
Aspirin은 TBG로부터 T4및 T3를 유리시킬 것이 예상되어 쓰지 않는다.

(6) Phenobarbital
심부전이 있으면 이뇨제, 디기탈리스 및 산소요법


【 부신기능저하증 위기(Adrenal Criss) 】


부신호르몬 특히 cortisol의 심한 부족(특히 스트레스에 대응하여 상대적으로) 시에 나타나는 위급상황.

일차적으로 부신기능장애가 있거나 뇌하수체질환에 의한 이차적 기능장애(각종 뇌하수체질환 : Sheehan 증후군, 뇌하수체종양 등 및 스테로이드의 남용)가 있는 데다 급성 감염, 수술사고 등의 스트레스가 가해질 경우 생긴다.

심한 패혈증, 외상, 화상 등의 심한 스트레스 내지 범발성 혈관내응고증 등이 있을 때 부신괴사가 급격히 일어나 급성 부신부전이 나타날 수도 있다.
환자가 병의 경과에 비해 지나치게 쇠약한 인상을 받으면 부신기능 저하증을 의심토록 하여야 한다.

일부 화학요법제 ketoconazole, mitotane, aminogluthetimide(마지막 2종은 쿠싱씨병 치료에 사용)도 부신기능을 저해할 수 있다.

대량의 스테로이드를 2주 이상 사용했을 때 완전한 부신기능 회복에는 약 1년이 걸린다.

[ 증상 ]

저혈압과 쇽
수액에 의한 체액 팽창과 보통 혈압상승제에 잘 반응하지 않는다.
열(감염과 무관할 수 있다), 탈수, 오심, 구토, 식욕감퇴, 피로감, 정신력의 감소, 저혈당

이학적 소견 ; 빈맥, 저혈압, 청색증, 복부 압통과 반동동통(rebound tenderness)
검사소견 ; 저Na혈증, 고K+혈증, 임파구증가 및 호산구증가증 및 저혈당

[ 치료 ]

Hydrocortisone을 대량으로 보급하고, 수액, 저혈당과 Na부족을 보충, 혈액량을 보충하면 대개 12시간내에 임상적 증상이 호전된다.

중독성이 강하면 hydrocortisone을 계속 대량(100mg씩 6∼8시간마다 정주) 투여.
대개 4∼5일 이내에 10mg씩 3회 투여로 충분하다.
부신파괴에 의한 Addison씨병에서는 염류코티코이드의 보충이 점차 필요하다.

회복되면 기본적 질환에 따라 때로 일생 동안 스테로이드의 유지요법이 필요하며, 스트레스가 있을 때 cortisone양을 증량시키는 등 교육도 꼭 필요하다.


【 점액수종혼수(Myxedema Coma) 】


갑상선호르몬의 부족으로 대사가 극히 저하된 상황에서 추위에 노출되거나 다시 대사저하를 일으키는 요인(약물 등)이 가해질 때 나타나는 위급상황이다. 사망률이 높다.
갑상선기능저하증이 미리 있었다는 병력 또는 증상을 확인하는 것이 중요

증상 ; 전신권태, 피부건조, 기민(somnolence), 말이 어둔함(slurred speech), 추위를 잘 탐, 부종, 혀의 비대, 탈모, 변비 등

유발요인 ; 추위에의 노출(가장 중요), chloropromazine, morphine 등의 약제, 빈혈, 폐부종, 심부전, 쇽 등

체온저하(때로 24℃까지), dilutional hyponatremia(inappropriate ADH secretion, SIADH), 호흡부전(혈중 CO2 증가, hypercapnia)이 특징적이며, 저혈압, 서맥, 건반사의 소실, 장폐쇄, 원인미상의 장출혈이 나타날 수 있다.

[ 치료 ]

300∼400㎍의 thyroxine을 정맥투여하여, TBG를 충족시킨 후, 2일째부터 50㎍의 thyroxine을 계속 회복될 때까지 정맥투여한다.
효과는 체온의 상승과 일반상태의 개선을 보아 결정한다.
체온은 일부러 상승시켜서는 안되며, 쇽에 바뜨릴 수 있다. 환자는 상온에서 안정시키며 보온만 되도록 한다.

호흡 ; 대개 인공호흡기의 사용이 필요하며, hyponatremia와 water intoxication은 조심스런 수액제한이 필요하다.

흔히 hydrocortisone 100mg을 정주한 후 6시간마다 50mg을 투여함이 상례이나, 많은 경우 부신기능은 정상이다.