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급성신부전 : 병인과 병태생리 신전성 고질소혈증

작성자 닥터코리아 조회수 3760

급성신부전: 병인과 병태생리

 


신전성 고질소혈증(신전성 급성신부전)[Prerenal azotemia (prerenal ARF)] :

이는 전체의 반을 차지한다. 이 증후군은 신장의 저관류에 대한 기능적 반응에 의하며 이는 신혈류와 사구체 여과압력이 회복되면 빠르게 회복되는 가역적 질환이다. 신장의 실질은 손상받지 않는다. 신전성 신부전 환자의 신장을 정상 심혈관계인 사람에게 이식하면 정상적으로 기능한다.

심하거나 지속적인 저관류는 신실질의 허혈을 초래하여 내인성 고질소혈증을 일으킨다.

신전성 고질소혈증은 다양한 혈역동성 이상에 합병될 수 있는데 여기에는 저용량혈증, 저심박출량, 전신성 혈관확장, 선택적인 신장 혈관수축 등이 있다

급성신부전을 일으킬 정도의 혈관내 용적 감소는 출혈(수술, 외상. 소화기), 화상, 탈수, 소화관내 수분 소실(구토, 설사 외과적 배액). 요로 수분 손실(약물성 또는 삼투성 이뇨). 혈관외 수분 저류(복막염, 췌장염 외상 화상 심한 저알부민혈증)등에 기인한다.

신전성 고질소혈증은 역시 혈관내 용적은 정상 또는 증가했더라도 유효 동맥혈량의 감소로 발생할 수 있다

 

 


유효 저용량혈증은 저심박출상태(심근 판막 심낭질환, 합병된 부정맥)와 전신적인 혈관확장을 특징으로 하는 질환(패혈증, 혈관확장제 치료, 마취, 아나필락시스) 등에 합병될 수 있다.
저용량혈증은 평균 동맥압을 떨어뜨리고 이는 동맥과 심장의 압수용체(baroreceptor)에 감지된다.
후자의 자극은 신경체액성(neurohumoral) 반응으로 동맥압을 유지한다

이것들은 교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론계와 vasopressin(AVP). endothelin의 활성화를 포함한다.

혈관수축을 일으키고 땀샘으로 부터의 염분손실 감소. 갈증과 염분에 대한 요구을 증가시키고,
장으로 부터의 수분과 염분의 저류를 증진시킨다.

그 결과로 상대적으로 덜 중요한 기관보다는 심장과 대뇌의 혈류가 보존된다

이러한 과정에 사구체 관류와 여과를 유지하기 위한 신장의 몇 가지 반응이 복합된다.


구심성 소동맥의 stretch receptor는 관류압의 감소에 반응하여 동맥의 불수의근의 이완을 유발하여 혈관확장을 일으킨다(자동조절).

혈관확장성 신 prostaglandin의 생합성(frostacyclin, PGE2)과 nitric oxide는 증가되고
이러한 화합물에 의해 구심성 소동맥이 확장된다.

angiotensin ll는 원심성 소동맥의 수축을 유발하는데, 아마도 이곳에 angiotensin H receptor의 수가 증가되는 것으로 생각된다.

그 결과로. 사구체내 압력이 유지되고 사구체에 의해 여과된 신혈장량은 증가된다.

그러나 심한 저관류 상태에서는 이러한 반응이 부적절하여 급성신부전이 발생한다.

이러한 적응 반응을 방해하는 약물은 보상된 신저관류를 명백한 신전성 고질소혈증으로 진행시키거나
신전성 고질소혈증을 내인성 고질소혈증으로 진행시키는 유발인자가 된다.

그러므로 cyclooxygenase억제제나 ACE 억제제는 신장의 혈관수축과 저관류가 동반된 고-레닌 상태에서는 주의깊게 사용되어야 한다

ACE 억제제는 양측성 신동맥 협착이나 단축성 신장의 동맥 협착시에는 주의깊게 사용되어야 한다.

이러한 상황하에서 사구체 관류와 여과는 angiotensin Ⅱ의 작용에 예민하다.

angiotensin Ⅱ는 전신 동맥압을 증가시키고 원심성 소동맥의 수축을 유발하여 사구체 여과압력을 유지한다.

대개는 가역적이지만 약 30%정도에서 ACE억제제는 이러한 반응을 약화시켜 급성신부전을 유발한다.

신동맥 협착이 있는 환자는 급성신부전이 발생하기 쉬우며, 이런 상황에서는 심한 전신성 저혈압을 일으켜 사구체 여과를 악화시킬 수 있다.

일차성 신장내 혈관수축을 일으킬 수 있는 다른 약물로는 특히 이런 경한 저용량혈증 상태에서, 방사선 조영제, cyclosporin, amphotericin B, epinephrine, norepineshrine, 고용량의 dopamine 등이 있다.

고칼슘혈증은 같은 방식으로 사구체 여과를 악화시킨다

내독소를 생산하는 그램음성균에 의한 패혈증은 심한 신장내 혈관수축이 있는 상태에서 전신의 혈관확장을 일으킨다.

급성신부전은 간경화나 다른 간질환(악성종양, 간절제, 담관폐쇄)에 의한 간부전에 합병될 수 있다(간신 증후군),

신장내 혈관수축과 심한 소디움 저류는 이러한 상황하에서 초기 반응인데 전신적인 혈역학 이상 이전에 일어난다.

게다가 문맥 고혈압과 복수가 합병된 간질환자에서는 전신적인 혈관확장과 문맥순환으로의 혈류 저류로 인해 증가된 혈장양에도 불구하고 유효 저용량혈증이 유발된다.


고질소혈증은 간부전이 진행함에 따라 천천히 발생하거나 보상된 환자에서 출혈, 복수천자 이뇨제 투여
혈관확장제, cyclooxygenase 억제제 등 혈역학적 침습이 있을 때 유발된다.

간부전에서 급성신부전이 충분한 혈장량과 혈압에도 불구하고 진행하게 되는데 아마도 이는 신장내 혈관수축, 저관류, 허혈 등에 기인한다.

그러나 반드시 기억해야 하는 점은 간 질환 환자에서 다른 원인에 의한 급성신부전(패혈증. 신독성 약물)을 제외한 이후에 간신증후군으로 진단해야 한다는 것이다.