고혈압

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고혈압의 약물치료

작성자 닥터코리아 조회수 2994

고혈압의 약물 치료


일반적으로 약물 치료는 비약물 치료 기간동안 혈압이 140/90 mmHg 이상인 경우 시작해야 한다. 약물 치료가 시작될 때에는, 부작용을 최소화하고 장기간 치료할 수 있도록 간단한 약물 섭취부터 서서히 시작하는 것이 좋다. 중요한 것은 이미 개발된 수많은 약제들 중에서 어떤 약제를 선택하는가 보다는 혈압강하의 정도가 합병증 예방에 더 효과적이라는 것이다.


1. 이뇨제

나이가 많은 환자의 경우 항고혈압 약물의 첫째 선택 약물은 이뇨제이다. 항 고혈압제로서의 이뇨제는 값이 싸며, 그 효과가 잘 증명되어 있다. 따라서 단독요법이나 복합 요법에서 유용하게 사용되며 조절이 어려운 고혈압, 비만, 신기능 부전등이 동반된 환자에서 효과적이다.

(1)Thiazide계 이뇨제
Thiazide계 이뇨제의 주작용 부위는 원위부 막곡 세뇨관으로 이곳의 염분의 재흡수를 차단함으로써 이뇨작용을 일으킨다. Thiazide계 이뇨제는 적은 양으로도 고혈압에 효과적인데, Hydrochlorthiazide의 12.5 - 25mg에 해당하는 양을 투여하며, 최고 용량은 하루 50mg을 넘지 않도록 한다.

이 계통 약물의 부작용으로 대표적인 것이 Hypokalemia(칼륨 수치가 떨어지는 것)가 있다. Hypokalemia는 용량 의존적으로 나타나는데, Hydrochlorthiazide 25mg/day 투여 환자의 2%에서, 그리고 50mg/day 투여 환자의 11%에서 발생한다. 특히 나트륨의 과다 섭취는 hypokalemia를 악화시킬 수 있다. Hypokalemia의 부작용을 줄이기 위해서는 Potassium-sparing agent를 병용해야 한다.


(2)Loop성 이뇨제
Loop성 이뇨제는 주로 Henle씨 루프의 상행부에서 나트륨의 재흡수를 억제하여 그 효과를 나타낸다. Loop성 이뇨제의 대표적인 약물로 furosemide가 있는데 furosemide는 thiazide게 이뇨제보다 작용시간이 짧다. 최근에는 이러한 단점을 보완한 torsemide나 bumetanide와 같은 좀더 작용시간이 긴 것들이 개발되었다.

Loop성 이뇨제는 체액저류 환자나 thiazide계 이뇨제가 듣지 않는 환자에게 사용된다. 또한 신기능에 문제가 있는 사람에게도 유용하다. 신기능에 문제가 있는경우 Loop성 이뇨제인 metolazone이나 indapamide를 사용한다. Thiazide계 약물에 비해 furosemide는 hypokalemia가 발생할 가능성이 더 적다.


(3) Potassium - sparing agents (칼륨 보존 이뇨제)
Potassium - sparing agents는 원위 세뇨관에서 나트륨의 흡수를 억제해 효과를 나타낸다. 이 계통의 약물은 그 특성상 칼륨을 보존해 주므로 thiazide계나 loop성 이뇨제의 부작용으로 인한 hypokalemia 발생시 사용되거나 이를 예방하기 위해 사용한다.

부작용으로 고칼륨혈증(hyperkalemia)을 일으키며 특히, 대사성 산증상태 및 angiotensin - converting enzyme inhibitors (안지오텐신 전환 효소 억제제), beta-blocker, NSAIDs (비스테로이드성 소염제), 헤파린 사용시 더욱 조장된다고 한다. amiloride는 신부전 환자의 경우 투여하지 말아야 하며, spironilactone은 발기부전, 폐경기 후의 출혈 등을 일으킬 수 있다.


2. Beta blockers (베타 차단제)
베타 차단제는 베타1 수용체를 차단함으로써 맥박수를 감소시키고 심근 수축력을 저하하여 혈압을 떨어뜨린다. 베타 차단제의 사용으로 뇌졸중의 빈도가 감소되었으며 항부정맥및 항 허혈작용을 통해 심혈관계의 합병증이 감소되었다. 한편, 베타 차단제는 칼슘통로 차단제나 알파 차단제와 병용되어 지기도 한다.

부작용으로는 장시간 사용할 경우, 베타 수용체가 증가되어 촉진제(agonist) 에 대해 예민하게 반응하게 된다. 따라서 이럴경우 갑작스러운 베타 차단제의 중단은 심각한 위험을 초래할 수 있으므로 서서히 감량해야 한다. 그외 흡연환자에서는 효과가 떨어지며, 저혈당에 빠질 가능성이 있는경우 베타 차단제의 사용은 길항 호르몬의 분비에 장애를 초래할 수 있다.

(1)Propranolol
경증 및 중등도의 고혈압에서 혈압을 떨어 뜨리는데 유리하며, 특히 중증의 고혈압에서 Propranolol은 직접적인 혈관 확장제의 사용으로 인한 반사성 빈맥을 예방하는데 좋다. Propranolol은 베타1 및 베타2 수용체에 대해 카테콜아민을 길항한다. Propranolol은 일차적으로 심박출량을 떠러뜨려서 혈압을 하강시킨다. 또한 Propranolol은 카테콜아민에 의한 레닌 생산의 자극을 억제한다. 뿐만아니라, RAA system의 억제에도 효과가 있다.


(2)Metoprolol
Metoprolol은 베타1에 대해서는 propranolol과 거의 같은 수준의 억제작용을 보이나 베타2에 대해서는 propranolol에비해 그 효과가 더 낮다. 따라서 metoprolol은 천식, 당뇨, 밀초 혈관 질환을 동반하는 고혈압 환자에서 유용하다. 곧, 선택성이 좀더 크다고 생각할 수 있다.

(3) 기타 베타 차단제
nadolol, cateolol, atenolol, betaxolol, bisprolo
pindolol, acebutolol, penbutolol

(4) 알파, 베타 차단제
labetalol, carvediolol


3. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(안지오텐신 전환효소 억제제)
보통의 경우 심한 고혈압일수록 혈장 레닌 활성도가 증가하는데, 이로인해 ACE 억제제는 또한 혈관 확장제인 bradykinin을 보전하고 Prostaglandin I2와 E2의 생성을 증가시킨다. 특히 ACE 억제제는 혈압을 낮추기는 하지만 심박출량은 변화시키지 않고 신혈류량을 증가시킨다.이 계열 약물들의 장점으로는 중추 억제 효과가 없다는 것과 성기능 장애, 당뇨드의 부작용이 없다는 것이다. 또한 울혈성 심부전증의 치료에 효과적이다.

(1)Captopril
자극으로 인한 레닌의 분비가 일어나면, 몇 단계를 거쳐 angiotensin I 이 II가 되는데, 여기에서 작용하는 ACE를 억제하여 효과를 나타낸다. 특히, ACE는 angiotensin I을 II로 가수분해 할 뿐만 아니라, 강력한 혈관 확장제인 bradykinin을 불활성화 시킨다. 따라서 ACE억제제의 하나인 captopril은 RAA system에 대한 억제 작용과 칼리크레인-레닌계에 대한 촉진 작용을 갖는다.

(2)Enalapril
enalapril maleate는 간에서 분해되어 enalapril acid로 되어 효과를 나타내는 prodrug이다. enalapril은 captopril보다 부작용이 덜하다.


(3) 기타 ACE 억제제
lisinopril, benzapril, fosinopril, ramipril


4. Calcium channel blocker


calcium channel blocker는 말초 혈관 세동맥을 이완시켜 항고혈압 작용을 나타낼 뿐만 아니라, 항 협심증 및 항부정맥 효과도 가지고 있다. 그 기전은 혈관 심장 평활근 세포에서 calcium이 세포내로 들어가는 것을 억제하여 혈관 평활근 또는 심근을 이완시킨다.

예) Dihydropydine (nifedipine, felodipine, amlodipine등), Verapamil, Diltiazem


5. 교감신경 억제약

(1) 중추성 교감신경 차단제 (Central-acting sympatholytics)

a. Clonidine
clonidine에 의한 혈압하강은 심박수 감소 및 용적 혈관의 이완으로 인한 심박출량 감소와 더불어 말초혈관저항 감소에 의해 일어난다. 특히 이뇨제, 혈관확장제와 병용시 효과적이다. 또한 clonidine은 피부에 부착하는 제제로서 유용하다. 흔한 부작용으로 진정작용과 구갈이 있으며 베타 차단제와 병용시 이 약을 중단하면, 금단증상의 위험이 있다.

b. Methyldopa
methyldopa의 혈압강하 작용은 주로 말초혈관 저항을 감소시켜 일어난다. 특징은 심박출량과 신기능에는 영향이 적고 보통 이뇨제와 병용하며 하루 2번 투여한다.

(2)말초성 교감신경 차단제 (Pheripheral-acting sympatholytics)

a. Guanethidine
구아네치딘의 부작용은 심각하여 지금의 거의 사용되지 않고 있다. 툭히 기립성 저혈압을 일으키므로 눕거나 앉았다가 일어설때는 서서히 일어나야 한다. 구아네치딘의 작용은 교감신경 말단으로부터 노르에피네프린의 유리를 억제하여 혈압을 하강시킨다.

b. Reserpine
인도식물 뿌리로부터 추출한 알칼로이드로 경증 및 중증의 고혈압에 효과적이다. 말초, 중추신경 모두에 작용하여 뇌와 말초신경 말단에 저장된 노르에피네프린과 세로토닌을 고갈시킨다. 레제르핀은 미주신경을 흥분시켜 심박동수를 감소시키고 위산분비를 증가시킨다.


6. 혈관 확장제
혈관 평활근에 직접 작용하여 혈관 확장을 일으킨다. 경구용으로 hydralazine 및 minoxidil이 있고, 비경구용으로 nitroprusside 및 diazoxide가 있다.

(1) Hydralazine
Hydralazine의 특징은 세동맥을 확장시키지만 정맥은 확장시키지 못한다는 것이다. 또한 단독으로는 거의 쓰이지 않고 병용 치료에 많이 사용된다. 부작용으로 낭창 유사반응(lupus-like reaction), 두통, 구토, 설사 등이 있다.

(2) Minoxidil
중증 고혈압 환자에서 사용되며, 특히 신부전이 동반된 고혈압에 효과적이다. 혈관 평활근의 칼륨채널에 작용해 혈관을 확장시킨다. 특히 이약의 부작용으로 80%정도의 사람에게서 발모작용이 있는데, 이를 이용해 현재는 대머리 치료제로도 사용되고 있다.

(3)그외 혈관 확장제
NItroprusside, Diazoxide등


이처럼 항고혈압 약물들은 그 기전별로 다양한 종류의 약물들이 있다. 많은 약제들이 있다는 것은 그만큼 선택의 폭이 넓다는 것을 의미할 뿐만 아니라, 그 선택에 있어 신중을 기해야 한다는 것을 의미한다. 곧, 환자의 상태를 고려해 가격이라던가, 그외 부작용등을 고려하여 환자에게 맞는 약물을 선택해야 할 것이다.