한방내과 질환

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소화기계 질환

작성자 닥터코리아 조회수 2392
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소화기계 질환



소화기계 질환은 흔히 위염, 역류성 식도염, 소화성 궤양(위, 십이지장 궤양)을 생각할 수 있다. 정상적인 상태에서는 위산, 펩신에 의한 위점막의 보호는 여러가지 내인성 방어인자 (endogenous defene)기전에 의해 이루워진다. 점막의 표피층은 위액에 잘 견디도록 되어있고 prostaglandin합성 , 점액분비, bicarbonate등도 표피막(epithelial barrier)을 유지하는데 기여하며, 또한 점액세포층의 계속적인 재생은 방어기전에 중요한 역할을 하는데, gastricprostaglandin은 이 부위에서 점막의 혈류를 유지시킴으로써 공격인자에 저항성을 높인다. 그러나 이러한 점액방어와 공격인자간의 평형이 식생활의 습관 및 스트레스, 약물, 알콜, 흡연, 감염(He1icobacter pylori)등 여러가지 요인이 복합적으로 작용하여 정상적인 생체 방어기구의 파괴로 부터 소화기 질환이 발생하며, 치료후에도 잦은 재발을 나타내는 특성을 지니고 있다. 실제로 많은 현대인들이 바쁜 생활과 불규칙한 식사, 과도한 스트레스, 음주, 홉연으로 인해 이들 질환을 경험하고 있다고 할 수 있다.

소화기계 질환에 있어서의 약물투여의 주의사항은 크게 2가지 관점에서 논의될 수 있으며, 그것은 첫째 이들 질환의 치료를 목적으로 투여되는 약물과 타 약제와의 약물상호작용과 그로인한 심각한 부작용의 발생을 막는 것이며, 둘째위장관 부작용을 지닌 약물의 사용과 관련, 위염및 궤양의 유발과 기존 질환의 낙화를 방지하는 것이라고 할 수 있다 그러므로 여기에서는 앞서 열거한 소화기계 질환의 치료 및 예방 또는 약물로 인한 위장장해를 경감시킬 목적으로 흔히 사용되는 제산제 및 항궤양제(Hz blocker, sucralfate)의 주요 약물상호작용과 비스테로이드성 소염진통제 (nonsteroidal antiinflammatory drugs;NSAIDs)를 비롯하여 위장장해를 유발하는 약제투여의 주의사항과 복약지도에 대해 간단히 기술하고자 한다.



I 제산제 및 H2,차단약의 약물상호작용



1. 제산제의 약물상호작용

제산제는 위염, 소화성궤양, 역류성식도염의 치료 혹은 치료보조제로 널리 사용되며 또한 약물로 인한 위장장해를 경감시킬 목적으로 타 약제와 병행하여 처방되는 경우가 많다. 일반적으로 제산제에는 Al, Mg, Ca과 같은 금속양이온이 함유되어 있으며, 이미 오래전부터 이들 물질에 의한 tetracycline계 항생제의 위장관 흡수저하가 알려져 왔다.

제산제가 약물상호작용을 일으키는 기전은 크게 2가지로 설명될 수 있으며, 물리적 흡착 또는 킬레이트 형성, 위내 pH변화로 인한 흡수저해와 뇨의 알칼리화에 따른 뇨배설의 변화이다. 제산제와 병용시 흡수가 저해되는 약물로는 digox:n, 철분제제, isoniazide, phenytoin, ketoconatole, tetracyclines, quinolones, H2차단약, folic acid등이 있으며, quinolone계 항생제인 경우에는 흡수저해는 물론 뇨중 용해도 감소로 인하여 crystalluria와 신독성을 유발할 수 있다. 또한 항부정맥제인 quinidine은 제산제와 장기간 병용할 경우 뇨배설 감소와 독성을 유발 할 수 있다(표 1).









그밖에 제산제와 bisacodyl정과 같은 장용정(enteric coated tab.)과 병용할 경우 위내 pH증가로 장용정이 위내에서 용해, 위를 자극할 수 있으므로 동시 투여를 피해야 한다.

2. quinoline(퀴놀론)계 항생제와의 약물상호작용

최근들어 norfloxacin을 비롯하여 ciprofloxacin, of10xacin, pefloxacin관 같은 퀴놀론계 항생제가 개발되어 광범위 항생제로 감염증 치료에 폭넓게 사용되고 있는데, 이들 퀴놀론계 항생제의 투여시 식욕부진, 복부불쾌감, 오심 등의 소화기계 부작용을 방지할 목적으로 Mg/A1을 함유하는 제산제를 동시에 처방하는 경우가 흔히 있다. 그러나 이들 퀴놀론계 약물을 제산제와 병용할 경우 금속양이온과 약물 상호작용을 일으켜 장관 흡수가 현저히 저하(20-90%;평균50%), 유효혈중농도에 도달하지 못하는 것으로 보고되고 있으며, 그 결과 감염증 치료의 실패와 내성 발현 등의 심각한 결과를 초래하게 된다. 최근 일본에서 행해진 연구에 따르면 수산화마그네슘과 병용시 상호작용의 정도가 ofloxacin의 제일 적고, enoxacin은 중등도, ciprofloxacin및norfloxacin은 크게 영향 받는 것으로 보고하고 있으며, 특히 norfloxacin의 경우 그 흡수저해의 정도가 매우 커서 혈중으로부터 거의 검출되지 않는 것으로 밝히고 있다. 그밖에 탄산칼슘을 함유하는 제제 역시 퀴놀론계 약물의 흡수를 저하시키는 것으로 알려져 있으나 그 정도는 Al함유제제 보다는 약한 것으로 보고되어 있다.

한편 Sucralfate는 Al화합물(aluminum suerose su1fate)로 궤양조직과 특이적으로 결합 보호막을 형성하므로서 항궤양작용을 나타낸다. 이약물 역시 Mg및 AZ을 함유하는 제산제와 마찬가지로 퀴놀론계 항생제와 병용투여시 약물흡수를 현저히 감소시킨다 또한 식후 병용보다 공복시 병용한 경우 더욱 영향 받는 것으로 보고되어 있다.

이상과 같은 약물상호작용의 기전은 퀴놀론계약물의 4-oxo-3-carboxy기와 금속양이온(A1, Mg , Ca, Fe,...)이 킬레이트를 형성, 위장관으로부터의 흡수를 방해하는 것으로 생각되고 있으며, 그중 A1이 가장 안정한 킬레이트를 형성하는 것으로 알려져 있다.





(복약지도)

퀴놀론계 약물과 제산제의 약물상호작용을 피하기 위해서는 2가지 방법이 고려될 수 있다. 그중 하나는 두가지 약물의 복용간격을 조정하는 것이며, 다른 하나는 금속양이온을 함유하는 약제 대신 다른 약제(예 H2차단약)를 선택하는 것이다.



복용간격을 조정

퀴놀론계 약물과 제산제와의 약물상호작용을 피하기 위해서는 적어도 2-4시간의 간격을 두고 복용해야 하는데, 복용 순서에 있어 퀴놀론계 항생제를 먼저 복용하도 2시간뒤에 제산제를 복용하는 것이 권장된다. 이는 quinolone계 약물의 장관 흡수가 빨라 대개 복용후 2시간이내에 최고 중농도에 도달하기 때문이다. 따라서 guinolone계 항생제를 식후 30분 이내에 복용케 하고, 그로부터 2시간뒤(식간에 해당) 제산제를 복용하면 유효한 혈중농도를 기대할 수 있다.



타약물로의 교체

환자의 상태 및 병용하는 타약물과의 상호작용을 검토한 후 제산제 대신 H2차단약으로의 변경을 고려해 볼 수 있다.

H2차단약 가운데 cimetidine은 enoxacin, pefloxacin, temaflo xacin과 같은 몇몇 약물의 혈중농도를 상승시키는 것으로 보고되어 있으나 ranitidine은 별다른 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다





3. H2차단약의 약물상호작용

cimetidine을 비롯하여 ranitidine, famotidine, nizatidine과 같은 H2차단약은 그 유효성과 안전성으로 현재 소화성궤양의 예방 및 치료에 광범위하게 사용되고 있다. cimetidine은 최초로 개발된 H2차단약으로 간의 마이크로좀에 존재하는 약물대사효소계인 Cytochrome P-450을 저해하며, 이는 다른 H2차단약에 비해 매우 두드러진다. 따라서 warfarin, TCA (tricyclic antidepressants), benzodiazepines(chlordiazepoxide ,diazepam, midazolam), glipizide, glyburide, metoprolol, metronidazole ,phenytoin, propranolol, xanthines(aminophylline, theophylline)과 같은 많은 약물과 상호작용을 일으키며, 이는 특히 혈중농도 치료역이 좁은 약물일 경우 혈중농도 상승과 그로 인한 심각한 부작용을 유발할 수 있기 때문에 병용에 있어 세심한 주의가 필요하다.

cytochrome P-450은 주로 간 마이크로좀에 존재하는 heme단백으로, 많은 isozyme의 집합 체로 이루어져 있으며, 기질특이성이 낮다. 약물은 투여후 흡수, 분포, 대사의 과정을 거쳐 체외로 배설되는데, 이때 대사는 크게 2단계로 나뉘어지며, 그 첫번째 단계는 약물에 새로운 관능기를 도입, 약물을 보다 극성이 높은 화합물로 전환시키는 것이며 주로 cytochrome P-450계 효소군이 이를 담당한다. cytochrome P-450에 의한 대사과정은 생체로부터 약물소실의 율속단계로 작용하는 경우가 많으며 따라서 cimetidine에 의한 효소 활성 저해는 곧, 병용 약물의 대사를 저해하고 소실속도를 감소시킴으로써 혈중농도의 상승과 독성발현의 결과를 가져오게 된다.

cimetidine에 의한 cytochrome P-450의 저해 기전은 cimetidine의 imidazole환이 cytochrome P-450 heme구조의 Fe와 결합, 효소활성을 저해하는 것으로 생각되고 있으며, 이때 imidazole환에 있는 -CN기가 중요한 역할을 하는 것으로 추측되고 있다(그림1).







그밖의 다른 H2차단약의 경우 cytochrome P-450에 대한 저해 작용이 없다라는 주장이 있어 왔으나 ranitidine의 경우 최근들어 간대사 효소에 대한 약한 저해 작용을 갖는 것으로 밝혀졌므며, glipizide, glyburide, metoprolol, midazolam, nifediPine, phenytoin, theophylline, warfarin과 같은 약물의 대사를 지연시키는 것으로 보고되고 있다.







(복약지도)

cimetidine은 다른 H2차단약과 동등한 치료 효과를 나타내면서 값이 저렴한 잇점을 지니고 있어 선호되어 왔으며, 현재도 많이 사용되고 있는 약물이나 antiandrogen effect와 약물대사 효소를 저해함으로써 많은 병용 약물의 대사를 저해하고 심각한 약물상호작용의 결과를 초래할 수 있기 때문에 사용에 제한을 받는다(표2)









그러므로 환자에게 cimetidine을 처방하기에 앞서 그 환자가 현재 복용하고 있는 약물을 확인하는 것이 중요하며, 약물상호작용이 우려되는 경우에는 병용약물의 용량을 조절하거나 약물상호작용이 보고되지 않은 다른 H2차단약으로 대체하는 것이 필요하다





II. 소화기계 질찬과 NSAIDs

많은 약제들이 일반적으로 위장장해를 유발하는 것으로 알려져 있으며, 특히 아스피린을 비롯, 비스테로이드성 소염진통제(이하 NSAIDs) 는 그 대표적인 약제라고 할 수 있다. NSAIDs는 해열 소염 진통목적으로 단기간 혹은 PRN요법으로 흔히 사용되며, 또한 골관절염, 류마치스성 관절염 등에 장기간 사용되게 된다. NSAIDs를 투여 받는 환자의 60%가 오심, 소화불량, 속쓰림 등을 호소하게 되는데, 이들 약물을 장기간 사용하게 될 경우 위점막에 직접적인 손상을 유발함은 물론 위점막 방어기구의 하나인 프로스타글란딘의 생합성을 저해함으로써 미란성 위염 및 위궤양을 유발하고 나아가 위장관 출혈을 초래할 수 있다. 또한 환자가 위염이나 위궤양등이 있는 상태에서 NSAID를 투여 할 경우 궤양의 악화와 천공, 출혈등의 심각한 합병증을 초래할 수 있으므로 주의를 요한다.





(복약지도)





공복에 복용하지 않는다 NSAIDs의 직접적인 위점막자극에 의한 손상을 감소시키기 위해서는 반드시 음식물을 섭취한 후에 약물을 복용토록 하며, 불가피한 경우 간식과 함께 복용한다.



이미 환자가 위염, 위궤양 등을 합병하고 있는 경우, 가능하면 acetaminophen이나 sulindac과 같이 위점막 손상을 유발하지 않거나 적은 약제를 선택하고, 국소적용으로 효과를 기대할 수 있는 patch제(trandermal therapeutic system제제)등으로 대체한다



제산제, 위산분비억제, 점막보호제 등을 사용한다. 이때 misoprostol은 합성 prostaglandin E1유사체(alprostadil)로 위점막 보호작용과 위산분비 억제작용을 나타내며 NSAIDs로 인한 궤양을 예방할 목적으로 사용된다. 1일 400-800 g을 NSAIDs와 함께 투여하며 주된 부작용은 설사로 환자의 13%정도에서 보여지고 Mg염제산제와 병용시 설사 부작용이 증가한다. 그밖에 복통, 두통, 피로 등을 나타낼 수 있으며, 여성에서는 자궁수축과 출혈을 유발할 수 있기 때문에 임부에 대한 사용은 금기이다 (FDA pregnancy category X)





이상과 같이 소화기계 질환자에 대한 약물 투여의 주의사항은 소화기계 질환을 예방, 치료할 목적으로 투여되는 약물과 다른 약물과의 상호작용, 그리고 소화기계 질환을 유발 또는 악화시킬 수 있는 약제사용에 있어서의 주의라는 견지에서 생각해 볼 수 있다. 제산제 및 위염, 위궤양 치 료제는 그 유효성과 안전성이 인정되는 약물로 실제로 특별한 주의없이 OTC drug으로 누구나 손쉽게 구입, 복용하게 되는 경향이 있다. 그러나 위에서 살펴본 것과 같이 타 약물과 병용시 병용한 약물의 흡수를 방해하거나 대사를 저해하므로서 예기치 못한 부작용의 발현, 또는 치료의 실패를 가져을 우려가 있으므로 약사는 복용법을 조절하거나 다른 적절한 약물로의 대체등 구체적인 방안을 모색해야 하며, 만약 병용투여가 불가피한 경우라면 환자의 상태를 주의깊게 모니터링하면서 부작용의 징후가 나타날 때에는 용량조절이나 다른 방법을 모색해야 한다. 또한 NSAIDs와 같이 위장장해를 유발하는 약제를 장기간 복용하게 되는 환자에 있어서도 환자의 병력에 대한 문진을 실시하고 소화기계 질환의 재발 또는 악화를 가져오지 않도록 철저한 복약지도와 환자 모니터링을 행해야 한다.