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폐암 : 진단과 병기결정 ; 일반 병기결정의 술기

작성자 닥터코리아 조회수 2767

폐암: 일반 병기결정의 술기

모든 폐암환자에서 완벽한 문진(중요한 예후 인자인 수행능력 및 체중감소의 여부 등)과 신체검사를 시행해야 한다.

모든 환자에서 시행하는 것은 아니지만 기관지내시경은 폐암의 병기 결정 및 추적관찰에 중요하며
조직학적 검사를 일한 검체를 얻을 수 있고 종양의 크기, 위치. 기관지 협착의 정도와 재발 유무에 관한 정보를 얻을 수 있다.


흉부 X-선 사진은 종양의 크기와 림프절 침범 유무를 평가하는 데 필요하며 과거 사진의 비교가 유용하다. 흉부와 복부 전산화 단층 촬영은 비소세포암의 병기결정 띤 추적관찰에 이용되며 종격동 림프절, 흉막침범 및 잠재성 복부병변(간 부신 등) 등을 발견하여 수술 전 병기결정에 도움을 줄 뿐만 아니라 정상 조직부분을 제외한 종양의 전체 범위를 포함하여 근치적 방사선치료를 할 수 있도록 해준다. 그러나 근치적 치료 방침을 계획할 때 종격동 림프절의 침범유무에 대하여 반드시 조직학적 확인이 필요하며 악성으로 의심되는 복부 종괴는 반드시 세침흡인술로 확인하여야 한다.

소세포 폐암에서 전산화단층촬영에 흉부 방사선치료 설계와 항암화학요법 및 방사선치료의 반응을 평가하는 데 사용된다.

수술이나 방사선치료를 받은 후 단순흉부 X선의 판독이 어려울 수 있으며 전산화단층촬영은 종양의 재발을 찾아낼 수 있다.

뇌, 간. 뼈 등의 장기 침범에 의한 증상이나 이학적 소견이 있으면 적절한 전산화 단층촬영이나 방사선동위원소 검사를 시행하여야 한다.

암이 의심되는 병변이 조직검사가 가능한 위치에 있을 때 이의 생검은 아직 조직학적 진단이 없었던 경우나 이 병변 중 암의 존재 유무에 따라 치료 방침이 결정될 상황인 경우에 시행되어야 한다.



초기 종양에 대한 평가 후 방사선조사 또는 수술에 의한 근치적 치료에 금기사항이 없는 환자에서 반드시 종격동에 대한 평가를 하여야 하는데, 흉부 전산화단층촬영을 하고 모든 환자에서 우폐 종양에 대해서는 종격동경, 좌폐 종양에 대해서는 측부 종격 동절개술(lateralmedia-stinotomy) 혹은 바로 흉곽절개술로 종격동의 병기를 결정할 것인가의 다양한 접근방법을 택한다.

병변이 흉곽에 국한되어 있으나 수술이 불가능하고 근치적 방사선치료가 가능한 경우 특이 증상이 있을 때는 이를 평가하기 위한 다른 검사들을 시행할 수 있다


비소 세포암

 

수술 또는 방사선조사로 근치적 치료가 불가능한 경우에 객혈, 폐쇄성 병변 및 폐렴을 평가하기 위해서 일반적진단수기와 기관지 내시경을 시행하여야 하며 흉막액이 있을 경우 진단 및 치료적 목적으로 흉막천자와 세포진 검사를 시행하여야 한다.


소세포암의 병기결정

이미 조직학적으로 소세포암이 확인된 환자에 있어서 치료전 병기결정에는 일반적인 폐암의 평가 뿐만 아니라 치료전에 암의 범위를 알기 위하여 여러 검사를 시행할 수 있는데 이에는 기관지내시경을 이용한 기관지세척 및 생검 약 10% 환자에서 뇌전이가 있으므로 뇌전산화단층촬영, 20-30%의 환자에서 골수전이가 있으므로 골수생검 및 천자, 간 또는 뼈의 전이가 의심되는 증상 및 징후가 있으면 각각의 경우 전산화단층촬영 방사선 동위원소주사 등을 시행할 수 있다.

홍부와 복부 전산화단층촬영은 치료에 대한 반응을 평가하고 추적관찰 하는데 아주 유용한 검사이지만
꼭 해야하는 것은 아니다.

간내 전이가 의심은 되지만 확실하지 않거나 간내 전이의 유무가 치료방침 결정에 중대한 영향을 미칠 때는 간 조직생검을 시행할 수 있다.

폐암 환자에서 만일 척수압박 및 연수막염(leptomeigitis)의 증상과 징후가 있으면 국소치료로 방사선 조사및 척수강내 항암화학요법(보통 methotrexate 등)의 여부를 결정하기 위하여 척수강조영술, 핵자기공명영상, 뇌척수액 세포진검사 등을 시행한다


절제 및 수술 가능 여부의 결정

비소세포암에서 흉곽외 원격전이,상대정맥증후군 성대 및 횡격신경 마비, 악성흉막액, 심장압전,
기관분기부 2 cm 이내의 종양(수술로는 치유될 수 없으나 방사선조사로 치유 가능성 있음) 반대측 폐전이, 양측 기관지내 종양(방사선조사로 치유 가능성 있음), 쇄골상부 림프절으로의 전이, 반대측 종격동의 림프절 전이(방사선조사로 치유 가능성 있음) 및 주폐동맥 침범이 있을 경우 완치 목적의 수술적 치료나 방사선치료의 단독사용에 주된 금기 사항이다.

소세포암은 대부분 절제불가능의 소견을 갖고 있으나 모든 검사소견에서 절제가능성이 있다면 수술을 고려해야 한다. 수술의 대상이 되는 소세포암은 보통 폐 말초 부위의 작은 병변인 경우이다.


생리적 병기결정


폐암 환자는 만성폐쇄성폐질환과 연관된 심폐질환이나 다른 문제를 가지고 있는 경우가 많으며 수술전에 환자의 상태를 호전시키기 위해서 빈혈. 수분 및 전해질 문제, 감염증과 부정맥등 교정 가능한 문제는 반드시 교정하고 금연 및 적절한 보존적 치료를 해야 한다.

보행이 불가능한 상태와 최근 3개월내 심근경색증을 앓았던 경우(이 경우 수술시 20%에서 심근경색의 재발로 사망) 금기가 되며 최근 6개월 전의 심근경색은 상대적 금기가 된다

그외의 다른 주요금기 사항으로 조절되지 않는 심각한 부정맥, 최대호흡용량(maximum breathing capacity)이 예측치의 40% 미만,1 L 미만의 1초간 노력성 호기량(FEV1). 이산화탄소 축적(저산소증보다심각)과 심한 폐동맥고혈압 등이 있다.

전폐절제는 1초간 노력성 호기량이 1.1-2.4 L일 경우 신중한 판달이 필요하며 통상적으로 1초간 노력성 호기량이 2.5 L 이상에서는 가능하다.

환자가 경계치의 호흡기능을 가지거나 또는 폐동맥고혈압이 의심될 때는 환기-관류 스캔으로 분리 폐기능검사를 하여 생리적인 수술가능 수준에 관하여 알아 볼수 있다.

전후면의 폐 동위원소 사진에서 각 폐의 동위원소 활성도를 합하고 전체 폐에 대한 건측 폐의 정상치에 대한 동위원소 활성의 비에 환자의 FEVI 값을 곱한다 이때 이 값이 1 L 이상이라면 전폐절제는 가능하다.

폐암환자의 치료전 병기결정 술기들

모든환자

완벽한 문진과 신체검사

 수행상태, 체중감소

 이비인후과 신체검사

말초혈액검사

혈청 전해질, 혈당, 칼슘, 인 신장 및 간기능 검사

심전도검사

결핵균 피부반응 검사

흉부 X-선

뇌, 흉부, 복부, 전산화단층촬염 및 골 방사성 동위원소 주사범 (상기 검사에서 이들 기관에 전이 의심시)

X-선 검사( 골주사와 중상에 의하여 의심되는 골병변)

바륨 식도조영술(식도증상)

폐기능검사와 동맥혈 가스검사(호흡부전의 증상 및 징후)

악성 종양이 의심되는 접근 가능한 병변의 생검

(조직학적 진단이 되지 않았거나 이 병변이 종양을 포함하고 있는지의 여부가 치료 또는 병기의 결정에 필요시)

근치적 수술 또는 방사선 치료에 대한 분명한 금기가 없는 경우: “모든환자”의 술기에 추가해서

기관지경(의심되는 병변의 솔질, 세척 및 생검)

폐기능검사와 동맥혈 가스 검사

혈액응고검사

뇌,흉부와 복부 전산화 단층 촬영

종격동경과 개흉술에 의한 종격동의 수술적 평가 (수술이 계획되어 있을 경우)

수술에 위험이 있거나 근치적 방사선치료에 적응시:

경피세침 흡인술 또는 경기관지 겸자생검(말초병변으로 기관지경에 의한 검체의 결과가 음성일 경우)

수술 또는 방사선으로 근치적 치료가 되지 않을 경우*

비소세포암 또는 종양세포형 미상의 경우 : “모든 환자”의 술기에 추가해서 기관지경(기도폐쇄, 객혈, 폐렴 또는 종양의 조직학적 진단이 되지 않았을 때)

접근가능한 병변의 생검(조직학적인 진단을 얻기 위해서 도는 종양의 발견에 의해서 치료 방식이 변할 가능성이 있을 때)

말초 병변의 경피세침 흡인술 또는 경기관지 겸자생검

(기관지경의 결과가 음성이고 조직학적 진단을 위한 다른 방법이 존재하지 않을 때)

소세포암: “모든환자” 의 술기에 추가해서 기관지경(병변의 세척과 생검)

뇌, 흉부와 복부 전산화 단층 촬영: 유용하나 꼭 해야하는 것은 아님

골수 흡인 및 생검

* 비소 세포성 폐암중 흉곽의 전이, 악성 흉막삼출,감달할 수 있는 방사선 치료 범위 이상의 흉곽내 병변이 있는 환자