암 이야기

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암 : 유방암 ; 원인과 위험요소

작성자 닥터코리아 조회수 4543
원인과 위험 요소

유방암 성장을 개시 및 또는 촉진시키는 데 유전, 내분비 및 환경 인자들이 관여한다. 미국에서 유방암의 평생 누적 발생 확률은 12%이고 유방암으로 인한 사망확률은 3.5%이다. 유방암 발생 위험의 대부분은 50세 이후 나타나고 위험은 75세 이후에 가장 높다


유전인자
유방암 환자의 자매, 부모, 자식 사이에서 일반인과 비교할때 2-3배 발병위험이 증가한다. 자매나 어머니가 유방암을 가진 30세의 여성이 70세까지 그녀 자신이 유방암을 발생할 누적확률은 8-18% 이다.

모든 유방암 환자의 5% 정도가 유방암 발생의 원인이 되는 특정 유전적 이상을 이어받을 수 있다.

17번 염색체에 있는 p53 암 억제 유전자의 점 돌연변이(point mutation)는 가계의 개체가 유방암을 포함한 6가지 다른 암중에서 한개 이상의 암이 발생할 것이라는 것을 나타낸다.

연관(linkage) 연구는 또한 17q 염색체에 이종 접합성의 결손(loss of heterozygosity)과 유방-난소암 증후군(breast-ovarian cancer syndrome) 사이의 관련성을 나타냈다. BRCA1이라 불리는 이 유전자는 투과도(penetrance)가 85%에 이를 정도로 높다. 아마도 미국 여성 200명 내지 400명중 1명이 보인자(carrier)인 것으로 보인다. 그러나 이 두 가지 유전자 이상으로는 극소수의 유방암만을 설명할 수 있을 뿐이다.


내분비 인자
조기 초경, 늦은 폐경, 미경산(nulliparity) 및 늦은 첫 임신은 각각 독립적으로 유방암의 발생 빈도증가와 관련이 있는 것으로 보인다.

식이와 운동 둘 다 초경 연령과 월경의 규칙성에 영향을 주기 때문에 이 식이와 운동의 영향이 생활 습관이 다른 여러 여성들 사이에서 유방암 발생빈도의 다양성을 어느 정도는 설명할 수 있을 것이다.

첫 만삭 임신시 나이는 임신의 횟수보다 더욱 중요한 위험 결정 요소이다. 첫 임신을 24세 이후에 경험한 여성은 18세 이전에 경험한 여성에 비해 비교 위험도가 2배가 되며, 30세 이후에 첫 임신을 겹험한 여성들은 약 4배이다.

유방암 위험은 미비경산부에 비해 30세 이후에 첫 임신한 여성중에서 실제적으로 더 높은데 이것은 조기 임신이 유방암을 억제하는 효과를 가지는 반면, 늦은 임신이 유방암 발생을 촉진한다는 것을 의미한다.
                                                                              유방암 세포의 모습


내인성 내분비 인자와 유방암 사이의 관련
폐경 후 증상의 치료를 위해 에스트로겐 대치요법(estrogen replacement therapy), 혹은 산아 조절을 위한 경구용 피임제 같은 호르몬 투약은 유방암의 성장을 유발하거나 촉진시킨다. 이런 치료를 5년 내지 10년 받은 환자에서 유방암의 위험 증가는 없거나 매우 미미하다. 그러나 폐경후 증상을 완화하기 위해 더 장기간 에스트로겐을 사용한 경우 비교 위험도는 1.3내지 2.2로 유의하게 증가하며, 특히 폐경전부터 에스트로겐 대치요법을 시작했거나 결합 에스트로겐(coniugated estrogen)보다 stilbestrol을 사용한 경우 더욱 분명하다.

에스트로겐 단독 사용(unopposed estrogen)시 자궁내막암의 위험 역시 증가한다. 그러나 이러한 위험은 에스트로겐 대치요법과 함께 프로게스틴(progestin)을 동시 또는 잇달아 사용하면 경감될 수 있다. 프로게스틴은 유방암의 위험성을 줄이는 유익한 효과는 없는 것으로 보이며 오히려 위험을 증대시킬 수 있다.

10년 이상 경구용 피임제를 사용한 경우 45세 이전에 유방암 발생기회를 증가시킬 수 있으며, 첫 만삭 임신 이전에 4년 이상 경구용 피임제를 사용한 경우 젊은 나이에 유방암에 걸릴 비교 위험도가 1.7 정도로 높은 것으로 보고되고 있다.

에스트로겐 대치 요법이나 경구용 피임제의 복용에 따른 유방암 위험은 일급친족에서 유방암의 병력이 있는 경우 매우 증가하지만, 다른 위험 요소와의 상호작용은 확인되지 않았다.

전통적으로, 이전에 유방암 병력을 가지고 있던 여성에서 에스트로겐 대치 요법은 시행하지 않는다.
이 방침은 특히 유방암이 재발될 확률이 낮은 여성 또는 골다공증의 발생 확률이 높은 여성에 있어서 현재 재시험되고 있다.


일반적으로 에스트로겐 대치 요법이나 경구용 피임제의 적절한 사용으로 인한 순이익이 대부분 여성에 있어서 암으로 인한 사망 위험 증가보다 실질적으로 더 중요시된다.

환경인자
히로시마와 나가사키의 원자폭탄 폭발 희생자들에 대한 연구에 의하면 약 20년의 잠복기 후 유방암 유발에 대한 방사선 영향이 확인된다. 폭발 당시에 10세에서 14세 사이 여성들에서 발생률이 가장 높았고, 그 당시 30세에서 49세 사이 여성들중에서 유방암 발생빈도에 증가는 거의 없었다.

유방암 발생빈도는 전세계적으로 다양한데, 풍족하고 서구화되어 있는 나라들에서 발생률이 가장 높다.
아시아인들에서 발생빈도가 가장 낮지만, 하와이와 남부 캘리포니아로 이민간 일본인들과 그들의 2세들에서는 양편 모두 유방암 발생 위험이 증가한다. 이러한 현상을 설명하는 환경인자에 대한 연구는 식이, 특히 식이성 지방에 집중되고 있었다. 식이성 지방 섭취에 국제간의 다양성과 유방암 발생빈도사이에는 매우 밀접한 상관관계가 있다. 고지방 식이를 먹인쥐에서 유방 종양(mammary tumor)이 발생 경향이 높다. 역학 조사에서 지금까지 식이성 지방와 유방암 발생 사이에 연관성을 재현할 수 있게 확인하지 못하였다.

비만한 폐경후 여성들에서 유방암 위험이 높다. 중등도 알콜섭취는 40∼60%의 높은 위험도와 관련되어 있는 것으로 계속적으로 보였지만 이에 대한 설명은 당장 명백하지 않다. 유방암 위험과 환경인자를 연결하는 정황 증거들은 많으나, 여성이 자신의 생활 습관을 어떤 특정한 방식으로 바꾸도록 강권하는 것을 정당화시키는 것도 충분히 잘 확립되어 있지 않다.

식이성 지방 함량을 줄이고, 체중을 이상 체중으로 유지하도록 권유하는 것은 신중을 기할 수 있는데 그 이유는 비록 유방암 위험성을 줄이는 효과가 미미하더라도 다른 기관장기계에 유익한 효과를 줄 수 있기 때문이다.

양성 유방 질환
일반적으로 조직생검상 양성 질환으로 판정된 여성에서 그후에 유방암의 발생 위험은 여성 전체 인구에 비해 높다.

                                                                                  유방의 fibroadenoma 세포

 


조직생검 표본상 가장 흔한 조직학적 진단은 '섬유낭성 질환(flbrocystic disease)인데, 이 용어는 육안적으로 액체로 충만된 낭종(fluid filled cyst) 및 상피 조직과 간엽 조직의 비특이적 증식이 보일 때 쓰이는 것으로 정확히 정의된 용어는 아니다. 이로 인해 많은 의사들이 이학적 검사나 유방 조영술상 모든 종괴와 불규칙적 음영들을 '섬유낭성질환'과 동등시하여 검사받은 여성은 유방암 발생 위험이 높은 것으로 암시하게 된다.

 

조직 생검을 시행하지 않았던 유방에 덩어리(lumpy breast)를 가진 여성에서 유방암 위험이 증가하지는 않으며 대부분 여성(아마 80% 이상)이 검사 및 또는 유방조영술(mammography)상에서 적어도 몇 개의 불규칙적인 조직 음영(irregular tissue density)을 가진 것으로 평가된다.

양성 유방 질환을 가진 여성 중에서 유방암 위험이 증가하는 경우는, 조직 생검상 관 또는 소엽 세포 증식(ductal or loblllar cell proliferation)의 조직학적 증거가 있는 여성군(양성 상태로 조직생검한 전체 환자의 약 30%) 특히 비전형적 과형성(atypical hyperplasia) (생검한 환자의 약3%)에 전적으로 한정되는 것으로 보인다. 이 군에서 유방암 발생의 비교 위험도는 연령보정된 여성군에 비해 4.4배 높다.

비전형적 과형성과 일급친족에서 유방암 병력이 있는 경우 양쪽 모두에서 나중에 유방암 위험은 약 9배 증가한다. 이러한 환자는 드물며(양성 질환에 대한 전체 조직 생검의 약 1%) 이런 고위험군 환자에서 25년간 관찰된 누적 위험도는 약 40%이며, 이 군에서 유방암으로 인한 사망의 누적 위험도는 10% 이하이다. 유방암이 발생하게 되는 대부분의 여성은 비전형적 과형성의 진단 10년내 유방암으로 진행하기 때문에 이 위험은 시간이 갈수록 줄어든다.

유방 상피내암(IN SITU BREAST CANCER)

상피내암에는 조직학적 및 임상적으로 뚜렷이 구분되는 2가지 변형이 있는데 관 및 소엽 상피내암이다(ductal & lobular carcinoma in situ). 둘 다 유방에서 악성 형질 전환의 가장 초기에 발견되는 형으로 여겨지고 있다.

소엽 상피내암은 비전형적 과형성과 유사한 위험 인자로 생각된다. 소엽 상피내암은 촉진되는 종괴를 형성하지 않고 대개 폐경전 여성에서 다른 이유로 조직생검시 우연히 발견된다. 추가로 조직 생검을 시행하면 대개 동측유방 또는 어떤 경우는 대측 유망에서도 소엽 상피내암의 또 다른 병소를 발견하게 되며, 유방 절제술 외에는 소엽 상피내암을 모두 절제하는 어떠한 방법도 비효과적인 것으로 보인다. 소엽 상피내암으로 진단받은 후 더 이상 치료를 받지 않으면 후에 관 또는 소엽 조직 소견을 가진 침습성 유방암으로 발전할 위험이 일생 동안 증가한다.

치료하지 않은 경우, 나중에 어떤 형의 유방암(침습성 암 또는 관상피내암)으로 발전할 누적 발생빈도(cumulative incidence)는 약 25%이며 누적 사망율(cumulative mortality)은 10% 이하이다. 대부분 이러한 암은 5년 내지 20년의 잠복기 후에 발생하며 조직 생검을 시행한 쪽의 유방과 비슷한 빈도로 대측 유방에서도 발생한다. 이러한 이유 때문에 요즘 대부분의 의사들은 이러한 환자들에게 주의 질은 관찰이나 양측성 단순 유방 절제술과 유방재건술의 2가지 치료법중 하나를 시행한다.
이 두 가지 다른 선택 중 어떤 것을 환파가 선택할 것인가는 관찰만 했을 때 위험의 깨달음에 의해 생기는 불안에 좌우될 것 같다.

관상피내암(또는 관내 암종)은 촉진될 수 있다. 이는 폐경 전 및 폐경후에 거의 동일한 빈도로 발생하며 주로 한쪽 유방, 더욱 유방의 1/4 구역에 국한하여 발생한다. 그러므로 이 형의 유방암은 유방 절제술보다는 더 제한된 수술적 방법으로 완전히 절제할 수 있다.

최근까지 관상피내암은 미국에서 진단된 전체 암히 단지 약 1%를 차지할 정도로 드물었다. 관상피내암이 유방조영상(mammogram)에서 발견되는 미세석회화(mlcrocalcification)의 흔한 원인이고 일상적 유방조영술(routine mammography)을 시행하는 빈도가 증가함에 따라, 현재 관상피내암은 미국에서 진단된 모든 유방암의 10%이상을 차지할 것으로 평가된다.

관상피내암의 진단은 어려울 수 있다. 극단적으로 비전형적 과형성으로 오진될 수도 있다. 반대로 침윤성 암의 현미경적 병소를 못보고 빠뜨릴 수도 있다. 전자현미경검사법은 다른 침습부위를 추가로 발견할 수 있으며, 이는 관상피내암으로 진단 받은 환자의 1%내지 2%에서 액와림프절 전이가 있다는 사실을 설명해 줄 수 있다.

유방 절제술보다 적은 범위로 치료를 받은 관상피내암 환자의 자연사는 소엽 상피내암에 비해 덜 광범위하게 연구되어 있다. 이 환자들은 일생 동안 나중에 침습성암이 발생할 위험이 증가되어 있으나, 소엽상피내암과는 달리 암은 대측 유방에 비해 동측유방에 더욱 흔히 발생한다. 최근까지 관상피내암의 표준 치료법은 림프절 곽청술 없이 단순 유방 절제술만을 시행하는 것이었는데 이 치료를 받은 환자의 1% 내지 2%만이 유방암으로 사망한다.

요즘은 광범위 절제 (wide excision)만 시행하거나 이와 함께 방사선 치료를 상당수 환자에서 시행한다. 이 두 가지 치료 방법을 비교하는 7가지 무작위 시험이 진행 중에 있는데, 대조군에서 유방 절제술만을 시행한 경우는 없다. 이는 여성들이 유방보존술을 그들 자신이 결정하려는 여성들의 욕구와 의사들이 이 상황에서 적은 범위의 수술을 선호하였다는 것을 나타낸다.

이러한 무작위 시험의 첫 번째 연구는 4년간의 추적조사추 발표되었다.

광범위 절제술만으로 치료한 여성중 10%에서 나중에 동측 유방에 비침습성 암이 발생되고 11%에서 침습성암이 동측 유방에서 발생되었다. 반면에 광범위 절제술과 방사선 치료를 모두 시행한 환자에서는 비침습성암이 5%. 침습성암이 3%에서 발생되었다.

사상형(cribriform) 또는 소유두형(micropapillary variant) 같은 일부 경우는 면포형(comedo type)에 비해 나중에 재발 가능성이 훨씬 낮다.


더 많은 정보를 입수할 수 있을 때까지는 관상피내암으로 진단된 여성에서 광범위 절제나 광범위 절제와 방사선 치료 이두 가지 치료 방법이 고려될 수 있는데, 특히 작은 종양을 가진 여성에서 현재 이 암형의 최적 치료에 관한 우리 지식의 불확실성에 대하여 충분히 알렸을 때 상기 치료 방법이 고려된다.

유방 절제술 후 대측 유방에서 침습성암에 대한 후속 위험
유방암 발생의 위험이 가장 높은 여자는 이전에 한쪽 유방암을 이미 가졌던 사람이다. 이 위험은 일생 동안 지속되며 추적 조사상 1년에 0.5-1.0%의 비율로 발생한다. 양쪽 유방에 동시에 암이 있는 경우(concurrent cancer)는 유방암 환자의 약 4% 정도이다. 동시에 있던지 연속적으로 있던지 두 개의 유방암을 가진 환자의 예후는 한개의 유방암만을 가진 환자보다 더 나쁘지는 않다. 최악의 임상적 및 병리학적 병기를 가진 유방암이 전체적 예후를 결정하기 때문에 초기에 진단 받고 좋은 예후를 가지는 환자는 이차 암을가능한 조기에 발견하기 위해 주의 깊게 감시하여야 한다.