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만성 간염 B

작성자 닥터코리아 조회수 3338
만성 간염 B(Chronic hepatitis B) :

 


급성 간염 B후에 만성화의가능성은 나이에 따라 달라진다.

출생 시 감염은 임상적으로 조용한 급성 감염과 연관되지만
만성 감염의 기회가 90%나 된다.

반면에 젊은 성인에서의 감염은 특징적으로 임상적으로
분명한 급성 간염이 발생되지만
만성화의 위험성은 단지 1-2%에 불과하다.

그러나 성인가운데 만성 간염 B의 대다수 증례는
임상적으로 분명한 급성 바이러스간염의 발명을 인식하지 못한 환자에서 나타난다.

만성 간염 B 환자에서 간 손상의 정도는 일정하지 않으며
무증상 보균자에서 전혀 없고,만성 지속성 간염에서 경하며,
만성 활동성 간염에서 심하게 나타난다.

만성 간염 B를 가지고 있는 성인 가운데
조직학적 소견은 예후에 중요하다.

만성 간염 B환자에 대한 장기추적연구에서
만성 지속성 간염 환자에 대한 5년 생존율이 97%.
만성 활동성 간염 환자가 86%.
그리고 만성 활동성 간염과 괴사후성 간경변 환자에서 단지 55%로 보고되어 있다

그 반면에. 더 최근의 관찰은
만성 지속성 간염 환자에서 예후에 관하여 우리들에게 그렇게 낙관적인 것은 아니다.
만성지속성 간염 환자 가운데 1년에서 13년 동안 추적해 보았더니
만성활동성 간염과 간경변으로의 이행이 증례의 4분의 1에서 관찰되었다.

만성 간염 B 환자에서
조직학적 소견 단독보다 아마도 더 중요하게 고려되는 것은
간염 B 바이러스(HBV) 증식의 정도일 것이다.

만성 간염 B는
HBV 증식의 상대적 역가에 기초하여 두 가지 형태로 나눈다

상대적인 증식기(replicativephase)의 특징은
혈청에서 HBV증식의 표식자가 존재하고.
간내에 간세포 내 핵피각 항원(주로 HBcAg)이 있으며,
높은 전염성과 간손상이 동반된다

HBV DNA는 간에서 검출되지만 염색체 의복에 존재한다.

반면에 상대적 비증식기(nonreplicativePhase)는
HBV 증식의 일상적 표식자(HBeAg와 HBV DNA-잡종법에 의해서 검출될 수 있지만)가
소실되어 있고 anti-HBe가 나타나며,
간세포 내 HBcAg이 없어지고, 전염성이 제한되며 간손상도 미미한 것이 특징이다.

HBV DNA는 간에서 검출될 수 있고
숙주게놈과 결합한다(integration).

증식기에 환자들은 더 심한 만성 간염(예를 들면, 만성활동성간염)을 가지고 있으며
반면에 비증식기에서는 경한 만성 간염(만성 지속성 간염)
또는 무증상 간염 B 보균자가 되는 경향이 있다.

그러나 HBV 증식과 조직학적 소견에서 구별은 항상 일치하지 않는다

상대적 증식기에서부터 비증식기의 만성HBV 감염으로 자연적으로 전환되는 가능성은
매년 약 10-15%이다

증식 기에서 비증식기 만성 간염 B로의 전환은
급성 간염과 유사하게 아미노트란스훠라제의 일시적 상승이 나타난다.

때로는 비증식기 감염에서 증식성 활성도의 자연적 회복이 일어나며
드물게는 증식기 감염의 소견이 없는데도 HBV 변종이 나타나고
이때 증식의 혈청학적 표식자(HBeAg)도 안 나타난다.

만성 HBV 감염은
특히 출생 시 얻거나 어린시절 감염될 때
간세포암의 발생 위험이 증가하게 된단.

만성 간염 B의 임상적 소견의 범주는 광범위하여
무증상 감염에서부터 만성 쇄약성 질환 내지는
말기 친명적 간부전에 까지 다양하다.

임상적으로 분명한 급성 간염 B가 회복되지 않고
만성 간염이 온 소수의 증례를 제외하고
질병의 시작은 대부분환자에서 완만하게 온다.


피로감이 흔한 증상이고.지속적 또는 간헐적 황달은 심하게 진행된 증례에서 흔히 보는 증상이다.


간헐적인 황달의 악화,
쇄약감과 식욕부진의 재발과 동시에 피로감의 악화는 급성 간염을 회상시키는 증상이다.

이러한 악화는 자연적으로 일어날 수 있고,
때로는 바이러스학적 재활성의출현과 일치되고 진행성 간손상을 초래하며,
잘 발생된 간경변과 중복될 때는 간의 비보상(decompensation)의 원인이 된다.


간경변의 합병증이 말기의 만성 활동성 간염에서 발생되고
복수,부종, 위식도 정맥류 출혈, 간성뇌중. 혈액응고이상
또는 비장항진증이 나타난다.

때로는 이러한 합병증으로 인하여
처음으로 임상적 관심을 갖게 되는 경우도 있다.

만성 간염 B의 간외 합병증은 급성 간염 B의 잠복기 동안에 볼 수 있는 것들과 유사하며
순환하는 간염 B항원-항체의 면역 복합체의 침착에 관계된다

흔한 증세로 관절통과 관절염.
더 드물게 자반성 피부 병변(lekocytoclastic vasculitis).
면역복합체 사구체신염과 전신성 혈관염(결절성 다발성 동맥염)이 포함된다.

만성 간염 B의 검사실적 소견은
조직학적으로 경도와 심한 간염 사이를 적당하게 구별할 수 없다.

만성 간염 B에서 아미노트란스훠라제치는 중등도 상승하지만
100-1000 단위의 범위에서 오르내린다.

아라닌 아미노트란스훠라제(ALT or SGPT)치는
급성 간염 B에서 보는 것처럼 아스파테이트 아미노트란스훠라제(AST or SGOT)보다
더 많이 상승된다

그러나 한 번 간경변이 발생되면 AST가 ALT보다 더 높아진다.

알카리 포스화타제 활성치는 정상이거나 단지 상한적으로 상승된다
심한 증례에서, 혈청빌리루빈의 중등도 상승이 일어난다 (3-10 mg/dL or 51.3-171 μmol/L),
저 알부민혈증과 프로트름빈 시간의 연장이 심한 환자 혹은 말기증례에서 나타난다.


고글로부린 혈증과 순환하는 자가항체는 만성 간염 B에서 뚜렷하게 안나타난다
(자가면역성 만성활동성 간염에 반대로).



만성 간염 B의 치료는 바이러스 증식의 수준에 의하여 좌우된다.

간경변으로 진행은 만성 지속성 또는 만성 소엽성 간염 B보다는 만성활동성 간염에서
더 잘되지만 세 가지 형의 만성 바이러스 간염이 모두 진행성이다

무작위 전힝정 대조 시험에서
잘 보상하고 있는 만성 증식성 간염 B 환자가
간조직 검사와 아미노트란스훠라제 상승으로 만성 간염을 갖고 있어서 선택하면
인터훼론-알파 항바이러스치료에 반응한다는 것을 보였다.


4 개월 코스(16주)로 매일 500만 단위를 피하 주사하거나
또는 천만 단위를 주 3 회 주사하면
약 40%의 환자에서 증식기(HBeAg 와HBV DNA가 혈청에서 검출되는) HBV 감염에서부터
비증식기(anti-HBe 검출되는) HBV 감염상태로 혈청전환이 되며
간조직 소견의 개선이 동반되고
약 10%에서 HBsAg이 소실될 수 있는 기회가 온다.



대부분의 증례에서 성공적인 인터페론 치료와 혈청전환은
아미노프란스훠라제 활성이 급성 간염에서처럼 상승이 동반된다.

이는 세포 면역계와 바이러스 감염된 간세포 사이의 상호작용에 대한
인터페론의 면역자극 효과라고 믿고 있다.

성공적인 치료 후 재발은 참으로 드물다(1-2%).


인터훼론에 대한 반응이 잘되는 경우는
HBV DNA가 중등도 내지 낮은 레벨인 환자( 아미노트란스훠라제활성이 계속적으로 높은 환자
(예를 들면. >100-200단위)에서 더 높게 나타난다.

치료 도중에 HBsAg가 소실된 확율은 짧은 기간 병을 앓은 환자(평균기간이 1.5년)에서 증가되며.
인터훼론의 유도하에 성공적으로 증식의 표식자가 소실된 후 충분히 오랫동안 추적해 보면
그러한 환자의 약 70%가 HBsAg의 소실이 관찰되고 5년의 기간이 지나면 모든
혈청학적 표식자의 소실이 관찰된다.


만성간염 B를 앓고 있는 면역 억제된 환자는 인터훼론 치료에 반응이 나타나지 않는다.


인터훼론 치료의 합병증으로는
전신적 "감기양'증상,
골수억제,
정서적 불안증(흥분이 자주오고 우울은 드물다).
자가면역성 반응(특히 자가면역성 갑상선염)과
탈모증,
발진,
설사와 사지의 저린증상 등 기타 부작용이 있다.


자가면역성 갑상선 염을 제외하고
모든 부작용들은치료량을 줄이거나 치료를 중지함에 따라
가역적으로 없어진다.


만성 활동성 간염 B 환자에서 부신피질스테로이드의 장기치료는 효과가 없을 뿐만 아니라
또한 해롭다.

그러나 어떤 환경하에서 HBV와 면역계에 대하여
그루코코티코이드의 예상된 사용이 환자의 이익을 위하여 개발될 수가 있다.

그루코코티코이는 간세포에서 HBV증식과 발현을 증진시키며
세포파괴 T 세포의 활성을 억제한다.

그래서 이론적으로. 스테로이드를 단기간 투여했다가 중지해 주면,
스테로이드 유도하에 HBV 증식이 되는 동안 억압되었던 세포파괴 T 세포는
스테로이드 이전의 기능을 회복하여
HBV 항원 발현 간세포를 공격하고 파괴할 수가 있다.
바로 그러한 증례가 있다.

즉 아미노트란스훠라제가 급성 간염에서 같이 상승이 뒤따르고
HBV 증식이 급격히 떨어지거나 심지어 증식이 소실된다


글루코코티코이드 치료
(prednisone 60 mg 용량으로 2 주간 40 mg로 2 주간 및 20 mg로 2주간 사용함)를
6 주간 먼저 사용한 후에
갑자기 끊은 다음 인터페론치료(500만 단위를
4 개월간 매일 피하 주사함)를 병합하면
만성 간염 B 환자 즉 일차적으로 아미노트란스훠라제치가 거의 정상이거나
중등도 상승된 환자에게 이득이 온다.

무증상의 비증식성 간염 B형 보균자에 대해서
치료가 필요 없으며
비보상성인 간염 B 환자에게 항바이러스 치료는 보류해야 되고
그런 환자에 치료를 하면 간부전을 야기할 수가 있다.


그런 환자는 임상시험을 주도한 연구 센타로 보내야 한다

다른 인터훼론과 HBV에 활성인 뉴크레오타이드 유사품이
실험적 연구에서 평가받고 있는 중이다.

말기의 만성 간염 B환자에 대해 간 이식술이 유일하게 생명을 연장시키는 방법이다.

새로운 간의 재간염이 거의 보편화되어 있다.

그러나 새로운 간에서 간염 B과 연관되는 간손상의 가능성은 다양하게 나타난다.

환자의 대부분은 경도의 간 손상에 높은 바이러스 혈중을 보이게 된다

불행하게도, 예상치 못하는 환자에게 심한 간염 B와 연관된 간 손상을 초래하고,
때때로 전격성 간염, 때로는 본래의 심한 만성간염으로 빨리 복귀하는 수도 있다.