췌장염

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췌장염;급성췌장염의 치료

작성자 닥터코리아 조회수 4081
치 료 :

대부분의 급성 췌장염 환자(85 내지 90%)는 치료 시작 후
3 내지 7일 내에 저절로 좋아진다

내과적 치료는 췌장의 분비를 억제하는,
즉 "췌장을 쉬게 하는 것"을 목표로 한다


일반적인 치료법

(1) 통증의 경감을 위해 진통제의 사용
(2) 혈관내 혈량의 유지를 위한 정맥내 수액제나 교질 용액제의 사용
(3) 금식
(4) 위에서 가스트린 배출 감소와 십이지장으로의 위내용물 유입 방지를 위한 경비위흡인 등이다.

그러나 최근의 대조군 실험에서는 경비위 흡인은 경증 및 중등증의 췌장염에서는 뚜렷한 이점이 없는 것으로 나타나고 있으므로 이것의 사용은 선택적이어야 할 것으로 생각된다.

급성 췌장염의 네 가지 다른 실험 모델에서
콜레시스토키닌 자극에 의한 췌장액 분비가 거의 없음이 밝혀졌다

이는 급성 췌장염에서 췌장 분비를 억제하는 약물이 별 치료 효과가 없는
이유를 설명해 주고있다.

이러한 이유들로 인해 항콜린제는 급성 췌장염에서 적용되지않는다.

급성 췌장염의 치료에 항생제가 사용되어 왔기는 하지만
최근의 서로 다른 세 가지의 무작위 전향적 연구에 의하면
경증 및 중등증의 췌장염에는 항생제의 사용이 별 이점이 없는 것으로 밝혀졌다.




그러나 괴사된 췌장조직(봉소염, 농양, 가성낭종)이나
담관통로 폐쇄 (상행성 담관염, 합병증을 동반한 담관석)의 이차 감염은
나중에 환자 사망의 중요한 원인이 될 수 있으므로
확인된 감염증에서의 적절한 항생제의 투여는 상당히 중요하다.


글루카곤. H 길항제, 아프로티닌 같은 단백 분해 효소 억제제.
당질코르티코이드, 칼시토닌. 옥트레오티드 같은 소마토스타린 유사물질
그리고 비스테로이드성 항염제(NSAIDS) 등
여러가지 약물에 대해 전향적 대조 연구로 치료 효과를 확인하였으나
별 효과가 없음이 밝혀졌다.



CT. 특히 조영제 증강 역등적 CT(contrast enhanced dyna-mic CT'CECT)는
췌장염의 중증도 및 예후 판정에 신뢰할만한 정보를 제공한다

특히 CECT는 췌장괴사의 유무와 정도의 평가에 유효하다

최근의 연구에 의하면 CT 중증도 지수가 1 또는 2인 경우
지속성 췌장염이나 심각한 합병증의 가능성은 거의 없고
3에서 6 정도인 경우 합병증은 드물다.

CT 중증도지수가 7내지 10인 경우 이병률은 92%, 사망률은 17%에 이른다.


CECT는 Ranson 징후가 세 가지 이상인 경우
모든 심한 췌장염환자. 그리고 임상적으로 악화되는 경우 적응이 된다

경증 및 중등증의 환자는 보통 2일 내지 4일간의 수액요법, 금식,
때에 따라 경비위흡인이 필요하며 유동식은 3 내지 6일부터
정상식은 대개 5 내지 7일부터 시작한다


심한 전격성 췌장염을 환자의 경우에는 상당한 양의 수액이 필요하며
심혈관계 허탈. 호흡부전과 췌장 감염증의 발생에 주의하여야 한다.

후자는 방사선과적 외과적 상호 처치를 요한다.

통상적인 치료로 환자의 상태가 호전되지않는 경우
개복술에 의한 적절한 배액 및 괴사조직의 제거를 고려해야 한다.

환자가 정상적으로 식사를 할 수 없는 심한 급성 또는 지속적 췌장염의 경우
비경구적 수액요법에 의해 필요한 영양 공급이 가능하다.

심한 담석 유발성 췌장염 환자의 경우 36 내지 72시간 내에 유두절개술을 시행하면
극적인 호전을 기대할 수 있다.


최근의 연구에 의하면 담석성 췌장염이 매우 심한 경우만이
응급 내시경적 역행성 담췌관 조영술의 적응이 된다고 하였다.


고중성지방혈증에 관련된 췌장염의 치료

(1) 이상적인 체중으로의 체중 감량
(2) 지방제한식
(3) 운동
(4) 음주와 혈청 중성지방을 증가시킬 수 있는 약물
(에스트로겐, 비타민 A, thiazide, 베타차단제) 등을 피할 것
(5) 당뇨의 조절 등

췌장의 봉소염, 농양은 경우에 따라 군데군데 괴사를 동반한
부어오른 염증성 췌장의 단단한 종괴로 급성 췌장염 시작 후
1 내지 2주 정동에 나타날 수 있다.

이러한 지속적인 염증성병변은
가성낭종과 감별해야 하며 이는 대개 초음파 검사로 가능하다.

봉소염은 복통 발열, 백혈구증다증. 5일 이상 지속되는 고아밀라제혈증,
특히 복부 종괴가 있는 경우 의심해 보아야 한다.

이는 CT검사로도 농양과의 감별이 쉽지 않다.

때때로 봉소염에 광범위하게 괴사가 일어날 수 있는데
특히 감염되었을 때에는 절개와 배농이 필요하다

봉소염이 이차 감염되어 농양을 형성할 수도 있다.
농양은 급성췌장염의 10% 정도에서 나타나게 된다.

췌장 감염의 조기 진단은
CT 유도하 침흡인술로 가능하다.

침흡인술만이 췌장괴사에서의 감염 여부를 구별할 수 있음

(1) 가성낭증과 봉소염은 반 이상에서 감염되어 있을 수 있으므로 즉시 흡인해보아야 하며
(2) 췌장 밖의 액체 고임은 대개가 무균성이므로 즉각적으로 흡인할 필요가 없고
(3) 만일 봉소염이 처음에는 무균성이나 발열이나 백혈구 증다증을 지속적으로
보이는 경우 일단 재흡인하기 전에 수일간 관찰하는데
이는 대개의 경우 임상적 호전을 보이기 때문이다.
(4) 만일 상태가 호전된 후 발열이나 백혈구 증다증이 다시 나타나는경우
재흡인을 고려해야 한다.


세 개 이상의 위험 요소를 동반한 심한 급성 췌장염,
수술후 췌장염
조기 경구 식이,
조기 개복술 분별 없는 항생제 사용 등이 췌장농양의 발생을 쉽게 하며
이는 급성 췌장염의 약 3 내지 4%에서 나타난다

췌장 농양은 또한 가성낭종과 대장과의 소통에 의하거나
가성낭종의 부적절한 외과적 배액,
가성낭종의 흡인 후 등에서 나타난다.


췌장 농양의 특징적인 징후는
발열, 백혈구 증다증, 장폐색, 초기에 호전되던 췌장염이 급격히 악화하는 것 등이다.

그러나 지속적인발열이나 췌장 감염증의 징후만이 나타날 수도 있다.

CT 유도하 비수술적 경피적 도관 방법으로 농양을 배액하는 경우
약 50 내지60%의 환자에서만 호전을 보일 수 있다

그러므로 개복하여 근치적 집수갱(Sump) 배액과 가능하면 괴사된 조직을 제거하는 것이 요구되는데
왜냐하면 배액술을 시행하지 않은 췌장 농양의 경우 사망률이거의 100%에 달하기 때문이다
다발성 농양도 흔하며 재수술이 종종 요구된다.

췌가성낭종은 대개 급성 췌장염 시작 후 1내지 4주 후에 나타나는데
조직, 액체. 조직파편, 췌장 효소, 혈액 등으로 이루어지며
급성췌장염 환자의 15% 정도에서 나타난다.

진성낭종과는 달리 가성낭종은 상피세포를 지니고 있지 않으며
낭종벽은 괴사된 조직이나 육아조직, 섬유조직 등으로 이루어진다.

췌장관의 파열은 흔하나
이들의 경과는 자연 치유로부터 지속적인 췌장액의 누출.
심한 복수 형성까지 다양하다.

췌가성낭종의 90%는 췌장염에 의하고 10%는 외상에 의한다

약 85%가 췌장의 체부 및 미부에 위치하고 15% 정도가 두부에 위치한다.

두 개 이상의 가성낭종이 있는 경우도 드물지 않다.

등쪽으로 방사 또는 방사되지 않는 복통이 주된 증상이다

중앙부 또는 좌상복부에서 압통성 종괴가 만져질 수 있다.

혈청 아밀라제치가 75%의 환자에서 이환 기간 중 증가하며
수치의 변동이 심할 수 있다.

가성낭종은 75%에서 종종 방사선 검사상 위장관 일부의 위치를 변동시킨다

초음파 검사에 의해 가성낭종의 발견이 용이하며
촉지 가능한 종괴로 나타날 수 있는 부종성 염증성 췌장(췌장봉소염)과
가성낭종과의 감별 역시 초음파 검사에 의해 가능하다.

또한 가성낭종의 호전 여부를 확인하기 위해 주기적인 초음파 시행이 필요하다.

CT 검사는 췌가성낭종의 진단에 초음파 검사를 보완하는데
특히 감염을 동반하였을 때 더욱 유용하다.

초음파 검사를 이용하여 추적 관찰한 한 연구에 의하면
가성낭종의 25 내지 40%가 자연 치유되었다.

그러나 크기가 5 cm 이상인 경우 또 6주 이상 지속되는 경우엔
가성 낭종이 거의 소실되지 않았다.

그밖에 심각한 합병증이 나타날 수도 있는데
그것들은
(1) 병변의 확장이나 다른 장기의 압박에 의해 나타나는 통증
(2) 파열
(3) 출혈
(4) 농양 등이다.

췌가성낭종의 파열은 특히 심각한 합병증인데 대개 쇽을 동반하며.
이때 출혈을 동반하지 않는 경우 14%.
출혈을 동반하는 경우 60%의 사망률을 보인다.

췌가성낭종에서 파열과 출혈이 사망의 주된 원인이다.

세 가지 주요 소견 즉
종괴의 크기가 커지거나,
종괴 부근에서 잡음이 들리거나,
외적인 출혈의 증거가 없으면서 혈색소치나 헤마토크리트치가 급작스럽게 떨어지는 경우에
가성낭종의 출혈을 의심해야 한다.

췌가성낭종 환자에서 낭종이 안정되고 합병증이 없으며
초음파 추적 관찰상 감소하는 경우에는 보존적 치료의 적응이 된다.

낭종의 크기가 커지거나 파열 출혈, 농양 등의 합병증이 있을 때에는
수술을 시행해야 한다.

무균성 만성 가성낭종은
초음파나 CT 유도하에 한 번 또는 반복적인 침홉인술이나
도관을 이용한 지속적인 배액술로 안전하게 치료할 수 있으며
성공률은 45 내지 75% 정도이다.


감염된 가성낭종의 경우에는 성공률은 40 내지50% 정도로 좀 낮다.

도관을 이용한 배액술로 치료가 제대로 되지않는 경우,
수술이 필요한데 내부 또는 외부로의 배액술을 시행하게 된다.

소실되지 않는 낭종의 관찰 요법은 선택적 수술 요법보다 위험도가 높다.



가성동맥류가 급성 췌장염 환자의 10% 정도에서까지 나타날 수 있는데
가성낭종이나 액체 고임이 있는 곳에서 보인다

비장동맥이 가장 흔하게 침범되며,
하부, 상부 췌십이지장동맥 순으로 침범된다.

진단은 췌장염 환자에서 특별한 원인이 없이 상부위장관 출혈이 있거나
박절편(thin-cut) CT 검사에서 가성낭종의 안이나 근처에
조영 증강 댕변이 나타나는 경우 의심해 보아야 한다.

확진을 위해 동맥 조영술이 필요하다.




췌장성 복수와 췌장성 흉수 :

췌장성 복수는 대개 주췌관이 파열되어 일어나는데
때로 체관과 복강 사이의 누공에 의하거나 가성낭종의 누출에 의하기도 한다

췌장성 복수의 진단
혈청 아밀 라제치가 증가된 환자에서 복수의
알부민 치(>3.0 g/dL)와 아밀라제 치의 증가가 있는 경우 의심해야 한다
내시경적 역행성 담췌관 조영술은
종종 췌관이나 가성낭종으로부터 복강 내로 조영제의
누출이 있는 것을 보여준다
궤가성낭종 환자의 15% 정도에서 췌장성 복수를 동반한다.

감별해야 할 병변
복강내 암증증.
결핵성 복막염,
교착성 심낭염(constrictive pericarditis)
Budd-chiari 증후군 등

췌관의 파열이 뒤쪽으로 생기는 경우
췌관과 흉강 사이로 내부 누공이 생겨 흉수를 형성하며
이는 주로 좌측에 생기며 때로 다량의 흡수를 형성하게 된다.
이는 종종 흉강천자나 흉관 배액술을 필요로 한다.

치료는 비위관을 삽입하고 비경구적 영양법을 시행하여
췌액 분비를 억제해야 한다.

또한 복수를 없앰으로써 누출 부위가 치유되는 것을 돕기 위해
복강천자를 시행하기도 한다.

췌장 분비를 억제하는 장시간 작용하는 소마토스타틴 유사물질인
옥트레오티드가 췌장성 복수나 흡수의 치료에 유용하다.

2 내지 3주간의 내과적치료에도 복수가 지속적으로 반복하여 나타나는 경우
해부학적 이상여부를 확인하기 위해 췌관 조영술을 시행한 후 수술을 해야 한다.

내시경적 역행성 담췌관 조영술상 두 군데 이상에서 누출이 있는 경우
보존적 치료에는 잘 반응하지 않는다.