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정형외과
번호 제목 작성자 등록일 조회수
1 ACL Reconstruction의 적응증 무** - 3881
상담 제목 ACL Reconstruction의 적응증
상담 내용 선생님..안녕하세요? 수고가 많으십니다..

저는 일반인 으로서 스키로 인해서 무릎에 손상을 당하고,,
98년,,관절경수술시 ACL는 괜찮다는 선생님의 소견으로 관절경수술을 하였으나, 관절경 수술도중,,ACL의 파열을 알게되었습니다.
그래서 연골부분 절제술만 하였습니다..

선생님들의 입장에서는 매일하는 수술로 인해서, 가볍게 생각하실수 있겠습니다만,,환자의 입장에서는 너무나도 큰, 손실과 상심이었습니다..

그후,,일상생활하는되는 큰 지장이 없어..재건술을 미루어 왔는데,, 나이도 젊고, 관절염에 대한 걱정도 있기에..요즘..수술에 대한 고민을 하고 있습니다..

또한가지 궁금한점은 관절염이 진행된 상태에서 재건술을 받으면 악화될 가능성도 있다고 하는데,, 사실인지도 궁금합니다..

또한, 이식건에 대해서도 궁금합니다...
많은 환자들이 Patellar Tendon 를 이용해서 재건술을 하고 있고, 이것이 golden standard로 인식하고 있습니다.. 하지만..
요즘에는 Hamstring Tendons를 이용한 수술을 많이 한다고도 하는데.. 이 두가지 이식건에 대한 차이와 인장강도에 대해서도 알고 싶습니다..Patellar 를 이용한후에 공여부에 휴유증도 있고 또한 골 유합도 있다는 이야기도 들었고,,요즘에는 H.T를 많이 이용한다고 하는데,, 어떤지..알고 싶습니다..

또한 수술후에 재활에 무엇보다도 중요하지만, 수술후에 재활에 관해서는 의사선생님분들은 크게 신경을 써주시지 않는것 같습니다. 선생님께서는 수술후에 환자들에게 재활훈련 프로그램에 대한 교육을 하시는지..아님.. 자료를 가지고 계시는 지도 궁금하고,,또한 자료를 제공하실 생각도 있으신지..궁금합니다..


바쁘신데.이렇게 긴 글 읽어 주셔서 정말 감사합니다..

좋은 답변 ,, 기다리겠습니다...

감사합니다...

답변 제목 전방 십자 인대 재건술의 적응증
답변 제목 너무 자세하고 전문적인 내용을 질문하시는군요. 특히 이식건에 대한 차이와 인장강도에 대한 질문은 비 전문가가 알 필요가 없는 내용인 것 같습니다만.. 어쨌든 답을 해드리 겠습니다.
환자의 입장에서는 큰 상심이되고 어찌 할 바를 몰라 수술을 받을 까 말까 고민을 하게 되지요. 그래서 더 자세히 알고자 하는 심정을 충분히 이해 합니다. 하지만 일반인들이 무조건 많은 지식을 갖게 되는 것이 꼭 바람직하다고는 볼 수 없는 것 같습니다. 왜냐하면 어설픈 지식으로 복잡한 생각을 하다보면 의사 의 판단이나 속 깊은 마음을 오해하거나 불신하게 될 수도 있기 때문입니다. 우리 속담에 “선 무당이 사람 잡는다”는 말이 있는 것 처럼, 비 전문가의 지식은 어짜피 한계를 가지기 마련이므로 궁극적으로는 전문가의 판단을 따르는 것이 득이 될 것입니다. 하지만 사회가 복잡해지니 전문가라고 하는 사람도 완전히 믿을 수가 없는 세상이 되어버렸습니다. 그래서 의사를 잘 만나야 합니다. 재가 이런 정보를 기꺼이 제공하는것은 환자가 지식을 많이 쌓아서 돌팔이 처럼 치료하라는 것은 결코 아닙니다. 다만 환자들이 질환에 대한 충분한 정보와 지식을 가지고 좋은 의사를 찾을 수 있도록 하기 위함 입니다.
그러면 질문하신 몇가지 내용을 구체적으로 답하겠습니다.
질문 : '일상생활하는되는 큰 지장이 없어..재건술을 미루어 왔는데,, 나이도 젊고, 관절염에 대한 걱정도 있기에..요즘..수술에 대한 고민을 하고 있습니다'
답 : 전방 십자 인대가 손상되어 제대로 기능을 하지 못하게되어 무릎이 불안정할 때 인대를 새로 만들어주는 것이 전방 십자 인대 재건술입니다. 그런데 재건술이라는 것은 원래부터 그 자체가 문제를 가지고 있다고도 볼 수 있습니다. 전방십자 인대 재건술은 수술을 안하면 곤란한 점이 많으니까 하는 것이지, 하기만 하면 완벽해지기 때문에 하는것은 아닙니다. 조물주 께서 만들어준 인대를 제거하고 인간이 다른 조직을 이용하여 비슷하게 기능을 할 수 있도록 새로 인대를 만들어 주는 것이니까요. 그래서 십자인대의 재건술은 대단히 어려운 수술입니다. 인간의 기술이 아무리 뛰어나다 하드라도 신의 능력에 못 미친다고 봅니다. 그런데 인대 재건술은 엄마 뱃속에서 하느님이 만들어 주신 인대를 인간이 다른 조직을 이용하여 대신 만들어 주는 것인 만큼 그 결과를 보장하기 어려운때도 많습니다. 그래서 수술하고서 더 안 좋아졌다고 하는 사람도 있는데 수술이 잘못되면 지금보다도 더 안 좋아 질 수 도 있습니다. 그래서 자신의 생활 환경을 바꾸고 무릎관절 주위의 근육강화 운동 등의 재활 프로그램을 이용하여 강화된 근육이 잃어버린 전방십자인대의 기능을 일부나마 보상해 주도록 하여 일상생활에 적응을 하도록 하는 비 수술적 치료도 하나의 방법입니다.
전방십자 인대가 손상되어도 그냥 살살 걸어는 다니기만 하거나 항상 자가용을 타고 집과 사무실 만 왔다갔다하며 일생을 사시는 분은 십자인대의 기능이 없어도 큰 무리가 없을 수도 있습니다. 그러나
젊은 나이가 문제지요. 젊고 활동이 왕성한 사람은 십자 인대가 없어 무릎이 불안정 하므로서 반월상 연골판이 손상을 받게 될 우려가 많을 뿐만 아니라, 다른 아주 심한 부상이나 더욱 큰 사고를 당할 수도 있고 이로 인하여 더욱 빨리 퇴행성 관절염 생길 가능성이 많기 때문입니다. 따라서 과거에 비해 요즘에는 왠만하면 수술을 하는 경향이며 최근에는 전방 십자 인대 재건술의 수술 결과가 아주 좋은 편입니다. 이처럼 환자의 상태와 여러가지 사정에 따라 수술적 치료를 하기도 하고 비수술적 치료를 하기도 합니다.
수술을 하게되는 적응증에 대한 과거의 입장과 최근의 원칙을 요약하여 말씀 드리겠습니다.
과거의 원칙
1. 나이가 많으면(보통 50 이상) 수술 않는다.
2. 위험도가 높은 운동( 농구, 축구 등..)을 하지 않거나 자신의 생활 양식을 변화해서 살수 있으면 수술 않고 재활 치료를한다.
3. 인대의 이완정도가 심하지 않으면 수술 않고 치료한다.

이미 말씀 드린 바와 같이 요즘은 그를듯한 구실이 있으면 수술을 하는 경향이 있습니다. 이가 없으면 잇몸으로 산다는 말이 있지만 지금 같은 경쟁시대에는 틀니라도 해서 열심히 먹어야 하지 않겠습니까?

요즘의 경향
1. 나이가 젊으면 수술한다.
2. 활동이 왕성한 사람은 수술한다.
3. 인대가 이완되어 무릎이 불안정하면 수술한다.
4.수술을 받고자하는 동기(motive, 예를 들면, 나는 절대로 내가 좋아하는 운동을 포기하고 살 수는 없다.)와 의지가 있으면 수술한다.
5.연골 판 손상이 동반되어 있으면 수술한다.
위와 같은 내용을 보면 표현이 달라 졌을 뿐, 사실은 과거나 현재나 다 같은 관점이고 다만 요즘은 수술에 대해 더 적극적이라고 할 수가 있겠습니다. 그동안 많은 연구와 과학 기술의 발달 덕분에 과거에 비해 수술에 대한 기술등이 발달하여 그만큼 수술에 자신이 생겼다는 뜻이지요..
상식적이지만 나이가 많으면 수술의 결과가 나쁩니다. 그래서 과거에는 나이든 사람은 수술을 하지 않았습니다. 그러나 요즘에는 수술 기술이 발달되어 다른 조건만 적응이 된다면 나이에 크게 신경 쓰지 않고 수술하는 편입니다.
질문 : “또한가지 궁금한점은 관절염이 진행된 상태에서 재건술을 받으면 악화될 가능성도 있다고 하는데,, 사실인지도 궁금합니다.”
답 : 전방 십자인대을 재건 하는 목적은 슬관절의 안정성을 회복하여 스포츠 활동을 포함한 일상 생활을 잘 수행할 수 있도록 슬관절의 기능을 손상 이전이 상태로 회복하는 것이고, 나아가서 생력학적으로 정상적인 연골 부하를 가지는 관절운동을 가능하게하여 궁극적으로 퇴행성 관절염의 조기 발생을 방지하는 것입니다. 또한 십자 인대가 없어 무릎이 불안정하면 앞으로도 자주 다칠 우려가 있으며 아주 심한 부상이나 더욱 큰 사고를 당할 수도 있습니다. 이처럼 우리가 수술을 하는 이유는 관절의 기능을 되살리기 위해서이며 최근에는 과거에 비해 수술기술이 많이 발전되어 좋은 결과를 얻고 있습니다. 하지만 이미 관절염이 생긴 사람은 그 만큼 슬관절의 기능회복이 덜되어 결과가 좋지 않다는 뜻이지 재건술을 받으면 관절염이 악화되는 것은 아닙니다. 경우에 따라서는 수술하고서 더 안 좋아졌다고 하는 사람도 있는데 관절염이 진행되었던 안되었던 간에 수술이 잘못되면, 수술 전 보다도 더 나빠 질 수 있는 것도 사실입니다
질문 : “또한, 이식건에 대해서도 궁금합니다...
많은 환자들이 Patellar Tendon 를 이용해서 재건술을 하고 있고, 이것이 golden standard로 인식하고 있습니다.. 하지만..
요즘에는 Hamstring Tendons를 이용한 수술을 많이 한다고도 하는데.. 이 두가지 이식건에 대한 차이와 인장강도에 대해서도 알고 싶습니다.
Patellar 를 이용한후에 공여부에 휴유증도 있고 또한 골 유합도 있다는 이야기도 들었고,,요즘에는 H.T를 많이 이용한다고 하는데,, 어떤지..알고 싶습니다.
답 : 재건술에 사용되는 인대에는 자가 이식건(autogenous graft), 동종 이식건(allograft), 타가 이식건(xerograft), 인조 인대(synthetic ligament) 등이 있으나 자가 이식건과 동종 이식건이 보편적으로 사용되고 있습니다. 이러한 인대를 선택해서 사용하고 평가하는데는 각 인대의 신장강도(tensile strength)를 반드시 알아야 하는데, 생체의 실험이 불가능하여 사체를 이용해야하는 재료의 제한, 나이 및 기타 개인차이 등으로 연구의 결과에는 다소 차이가 나지만 일반적으로 전방 십자 인대(ACL)의 신장강도는 1730N 으로 인정하고 있으며, 10mm 폭의 Patellar Tendon은 정상 ACL 의 168%의 강도를 가지며 4가닥의 Hamstring Tendons은 정상 ACL 의 240%, Patellar Tendon의 138% 정도의 강도를 가진다고 합니다. 따라서 이식건의 선택 보다는 수술 수기가 결과에 더 중요하다고 볼 수가 있겠습니다. 물론 이두가지의 장단점은 따로 있는데 이에따른 선택에 대해서는 의사에게 맡기는 것이 좋겠습니다.
질문 : 또한 수술후에 재활에 무엇보다도 중요하지만, 수술후에 재활에 관해서는 의사선생님분들은 크게 신경을 써주시지 않는것 같습니다. 선생님께서는 수술후에 환자들에게 재활훈련 프로그램에 대한 교육을 하시는지..아님.. 자료를 가지고 계시는 지도 궁금하고,,또한 자료를 제공하실 생각도 있으신지..궁금합니다.
답 : 최근에는 강화된 조기 재활 치료가 소개되어 조기에 완전 신전(술 후 2-3주), 즉각 체중 부하를 하고 약 8주에는 완전 굴곡이 가능하도록 하고 있습니다. 그러나 이식한 인대의 견고한 고정은 결과에 매우 중요하다는 것은 말 할 필요가 없을 것입니다. 그런데 재건술 후의 재활에 있어서 관절의 고정(immobilization)은 결과에 좋지 못하다는 것이 알려짐에 따라 최근에는 조기에 운동을 시키는 방향으로 가고 있으나 언제부터 조기 운동을 해야 하는지는 동물 실험등에 의한 제한된 통계에 의존하고 있는 실정입니다. 따라서 조기 운동시에 가장 취약한 곳인 인대고정 부위의 고정 정도에 따라 개인마다 적절하게 결정되어야합니다. 이와 같이 좀 더 구체적이거나 개인적인 의문이나 자세한 내용에 대해서는 저의 '그룹진료'를 이용하여 자료를 공유하도록 해보겠습니다. 지금은 활성화 시키지 않았는데 조만간에 “슬관절 재건술, 관절염, 인공관절” 에 초점을 둔 전문적인 '그룹진료' 공간을 이용하여 이 분야에 대한 고민을 가지신분들과 더욱 밀착하여 대화를 가지고 도움을 드릴 수 있도록 구상 중입니다.